分娩中的紧急情况处理

分娩中的紧急情况处理守护母婴生命的关键时刻第一章紧急情况的识别与预防什么是分娩紧急情况急产定义危及生命的紧急状况黄金救治时间妊娠≥28周,从规律宫缩到胎儿娩出的总产产程中可能突然出现产后大出血、脐带脱程时间3小时急产可能导致产道损伤、垂、胎位异常、子宫破裂、羊水栓塞等危新生儿窒息等严重后果需要特别警惕及母婴安全的紧急情况每一种都需要快速,,识别和处理生命的倒计时产前评估预防胜于治疗高危孕妇识别产前管理策略通过系统筛查识别高危因素建立多学科协作机制::前置胎盘、胎盘植入等胎盘异常产科、麻醉科、新生儿科联合评估••妊娠期高血压疾病定期产前检查与超声监测•••严重贫血血红蛋白70g/L•营养指导与体重管理多胎妊娠、巨大儿心理支持与健康教育••既往剖宫产史、子宫手术史制定个性化分娩计划••妊娠合并心脏病、肝肾疾病•高危孕妇应在有血库和抢救条件的医院分娩产程监测的关键指标宫缩监测规律且强烈的宫缩是产程进展的标志,但过强或过频的宫缩可能导致胎儿窘迫或子宫破裂正常宫缩频率为每10分钟3-5次,持续30-60秒胎心监护持续或间断胎心监护可及时发现胎儿缺氧正常胎心率120-160次/分,出现持续减速、变异减少或异常加速需警惕胎儿窘迫生命体征密切监测血压、心率、呼吸、体温和血氧饱和度休克指数心率/收缩压1提示失血性休克风险,需立即评估出血情况产道检查定期阴道检查评估宫颈扩张程度、胎头下降情况、胎位、胎膜状态等产程进展异常可能提示头盆不称或其他异常情况急产风险因素产妇因素社会因素经产妇、骨盆底肌肉松弛、子宫收缩过强、产道阻力小使产程加速居住地距医院远、交通不便、院外分娩史等增加急产和院外分娩的风,,既往急产史的孕妇再次急产风险增加倍险需要提前做好应急预案5-10,123胎儿因素早产儿胎龄周、胎儿生长受限、小胎儿体重因胎头372500g,较小更容易快速通过产道对于有急产风险的孕妇建议提前入院待产并告知家属急产的识别和应对方法一旦出现规律宫缩应立即前往医院或拨打急救电话,,,第二章常见紧急情况的现场处理分娩过程中可能出现多种紧急情况每一种都需要医护人员快速做出判断和处理掌握标,准化的应急处理流程能够在关键时刻挽救母婴生命本章将详细介绍常见紧急情况的识,别要点和现场处理方法产后大出血母婴生命的最大威胁定义与分类四早原则新版指南2023产后大出血是导致孕产妇死亡的首要原因,占孕产妇死亡的

27.1%根据分娩方式不同:01早呼救阴道分娩:出血量≥500ml剖宫产:出血量≥1000ml立即启动多学科急救团队严重产后出血:出血量≥1000ml或需要输血四大原因024T早评估宫缩乏力Tone:占70%,子宫收缩不良产道损伤Trauma:占20%,裂伤、血肿快速评估出血量和原因胎盘因素Tissue:占10%,胎盘残留、植入03凝血障碍Thrombin:少见但危险早止血针对病因实施止血措施04早复苏液体复苏和输血支持每一毫升血液都至关重要产后大出血的抢救是一场与时间的赛跑快速准确的出血量评估、及时的液体复苏和输血支持是挽救产妇生命的关键,产后出血的现场应对步骤立即呼叫多学科团队启动产后出血应急预案,通知产科医生、麻醉师、输血科、检验科等相关科室明确一人负责指挥协调,避免混乱快速评估出血量与生命体征使用称重法或容积法准确测量出血量监测血压、心率、呼吸、意识状态计算休克指数心率/收缩压,1提示休克风险建立静脉通路补充血容量,建立2条以上18号或更粗的静脉通路快速输注晶体液如乳酸林格液进行液体复苏,同时准备输血留取血样进行血型、交叉配血和凝血功能检查使用宫缩剂促进子宫收缩预防性使用缩宫素10-20单位静脉滴注治疗性可联合使用米索前列醇、麦角新碱等按摩子宫促进收缩,排空膀胱减少子宫收缩阻力实施止血措施根据出血原因选择:宫腔填塞、缝合裂伤、清除胎盘残留、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎或栓塞、必要时子宫切除子宫内翻与子宫破裂子宫内翻子宫破裂高危因素:既往剖宫产史、子宫手术史、催产素使用不当、梗阻性难产等临床表现:•先兆子宫破裂:剧烈腹痛、烦躁不安、宫缩强而频、病理性缩复环•子宫破裂:撕裂样剧痛后突然缓解、阴道出血、休克、胎心消失紧急处理:临床表现:

1.立即停止催产素等促宫缩药物•胎盘娩出时或娩出后突然发生

2.快速液体复苏和输血准备•剧烈腹痛、阴道大量出血

3.急诊剖腹探查手术•迅速进入休克状态

4.根据破裂情况选择修补或切除子宫•阴道口可见暗红色肿物翻出的宫底

5.新生儿立即转儿科抢救紧急处理:

1.立即呼叫多学科团队

2.迅速建立静脉通路,液体复苏

3.尝试手法复位:一手托住子宫,另一手将内翻部分推回

4.复位后立即使用宫缩剂维持子宫收缩

5.手法复位失败需麻醉下或手术复位预防是关键:合理使用催产素,严密监测产程进展,对有剖宫产史的孕妇要评估子宫瘢痕情况,必要时选择择期剖宫产脐带脱垂与脐带缠绕12脐带脱垂脐带缠绕定义胎膜破裂后脐带脱出于胎先露部前方或旁侧胎儿缺氧风险极识别脐带绕颈、绕身、绕肢体发生率约轻度缠绕通常不:,,:,20-30%高围产儿死亡率可达影响分娩但紧密缠绕或多圈缠绕可导致胎儿窘迫,40-50%,高危因素胎位异常、头盆不称、胎头未入盆、脐带过长、羊水过监测要点::多、多胎妊娠等产前超声可发现脐带绕颈•紧急处理:产程中密切监测胎心出现频繁减速或胎心异常需警惕•,立即采取膝胸卧位或臀高位,利用重力使胎头上升,减轻脐带受压•胎头娩出后立即检查颈部有无脐带戴无菌手套将脐带轻轻送回阴道内或用手托住胎头减少脐带压迫•,,处理原则:吸氧持续胎心监护•,松弛脐带尝试将脐带从胎头上方绕过•:立即准备紧急剖宫产争取在分钟内娩出胎儿,7-10无法解除且紧绷立即钳夹并剪断脐带快速娩出胎儿•:,转运途中保持脐带湿润避免痉挛•,胎心异常持续考虑紧急剖宫产•:早产威胁与胎儿窘迫先兆早产的识别与转诊胎儿窘迫的监护与处理早产定义:妊娠满28周至不足37周间分娩先兆早产表现:•规律或不规律宫缩,每10分钟≥2次•持续下腹痛或腰骶部疼痛•阴道分泌物增多或见红•宫颈管缩短或扩张处理策略:•立即卧床休息,左侧卧位•宫缩抑制剂如硫酸镁、钙通道阻滞剂•促胎肺成熟:糖皮质激素•硫酸镁神经保护用于32周•转诊至有新生儿重症监护条件的医院胎心异常表现:•胎心率110次/分或160次/分•频繁晚期减速或变异减速•基线变异消失或正弦波型•羊水粪染Ⅱ-Ⅲ度紧急处理:

1.改变体位:左侧卧位,改善胎盘灌注

2.吸氧:面罩给氧5-8L/min

3.停用催产素

4.快速扩容,纠正低血压

5.胎心持续异常:立即剖宫产会阴撕裂与产道损伤处理会阴裂伤分度伤口处理原则Ⅰ度:皮肤、阴道粘膜裂伤,未累及肌层充分暴露:良好照明,助手协助暴露伤口Ⅱ度:累及会阴体肌层,但肛门括约肌完整彻底止血:结扎或缝扎活动性出血点Ⅲ度:肛门外括约肌断裂分为Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc解剖对位:逐层缝合,恢复正常解剖结构无张力缝合:避免组织坏死Ⅳ度:累及直肠粘膜Ⅲ、Ⅳ度裂伤:需由经验丰富医生修补会阴切开术适应症限制性使用:•胎儿窘迫需尽快娩出•会阴体短、瘢痕形成、炎症水肿•需行产钳或胎头吸引术禁忌症:会阴炎症、血肿、静脉曲张产后护理:保持会阴清洁干燥,定期冲洗消毒,观察伤口愈合情况预防性使用抗生素Ⅲ、Ⅳ度裂伤指导产妇避免用力排便,软化大便妊娠期高血压与子痫123重度子痫前期识别子痫的紧急处理硫酸镁使用指引妊娠20周后出现高血压≥160/110子痫是重度子痫前期基础上出现抽搐或昏剂量方案:伴有以下任一项迷是产科急危重症mmHg:,负荷量静脉缓慢推注分钟•:4-6g,10-15•血小板减少100×10⁹/L紧急措施:维持量静脉滴注•:1-2g/h•肝功能异常转氨酶升高≥2倍正常值保护患者防止坠床和舌咬伤

1.,监测要点:•肾功能异常肌酐106μmol/L保持呼吸道通畅吸氧

2.,•呼吸频率≥16次/分肺水肿、持续性头痛、视觉障碍•立即静脉推注硫酸镁分钟继4-6g10-15,膝反射存在••胎儿生长受限以1-2g/h维持•尿量≥25ml/h控制血压首选拉贝洛尔或硝苯地平

4.:血镁浓度•

2.0-

3.5mmol/L抽搐控制后尽快终止妊娠

5.中毒表现呼吸抑制、膝反射消失、尿少:解救停药给予葡萄糖酸钙缓慢:,10%10ml静推第三章多学科协作与救治流程产科急救的成功离不开多学科团队的密切协作建立标准化的救治流程、明确的分工机制和高效的沟通方式能够显著提高抢救成功率减少母婴并发症和死亡率,,紧急救援团队的组成与职责产科医生麻醉师担任急救总指挥,评估病情、制定救治方案、实施产科操作如宫腔填塞、缝合修负责气道管理、麻醉实施、液体复苏、血流动力学监测与支持、疼痛管理重症产妇补、决定终止妊娠时机和方式主治及以上医师负责疑难病例处理需麻醉科主任或高年资医师参与助产士与护士输血科密切监测生命体征、协助医生操作、准备抢救物品和药品、记录抢救过程、与患者家快速完成血型鉴定、交叉配血、备血和发血紧急情况下启动应急输血预案,保证血属沟通护士长负责人员调配和物资保障液供应监测输血反应,指导成分输血检验科介入放射科紧急检验血常规、凝血功能、生化指标、血气分析等开通绿色通道,30分钟内出具实施盆腔血管造影和栓塞术,用于药物和手术无法控制的产后出血准备介入手术室报告动态监测指标变化,指导治疗调整和器材,确保随时可以启动手术新生儿科重症医学科参与高危分娩的新生儿复苏和抢救,处理新生儿窒息、早产等问题评估新生儿状况,收治需要呼吸支持、血流动力学监测、器官功能支持的危重产妇提供ICU床位和设决定是否转入NICU治疗备,进行多器官功能监测和支持治疗产科急救流程示意图现场初步处理识别紧急情况,立即实施基础生命支持:吸氧、建立静脉通路、监测生命体征、初步止血措施紧急呼叫启动应急预案,通知多学科急救团队一人负责总指挥,明确分工,避免混乱转运准备稳定病情后转运至手术室或ICU转运途中持续监测和治疗,确保医护陪同医院接诊提前通知接收科室准备绿色通道优先处理,手术室、血库、检验科做好准备联合抢救多学科团队协同作战,根据病情实施药物治疗、手术止血、液体复苏、器官支持等综合措施整个流程要求快速、准确、协调从发现紧急情况到启动抢救,应控制在5分钟内团队成员要熟悉各自职责,定期演练,确保关键时刻能够高效配合团队合作守护生,命在产科急救中没有单打独斗的英雄只有紧密协作的团队每个人都是生命守护链条上,,不可或缺的一环输血与血液管理产妇入院备血制度血液成分输注指征所有产妇入院待产时应完成以下检查:红细胞血型鉴定:ABO和Rh血型血红蛋白70g/L或急性失血1500ml输注1单位可提高Hb约10g/L交叉配血:高危产妇完成交叉配血试验血浆血液储备:前置胎盘、胎盘植入等高危因素者,提前备血2-4个单位稀有血型:提前联系血站或血液中心凝血功能异常PT或APTT延长

1.5倍正常值或大量输血输注红细胞4单急诊输血流程位

1.立即通知输血科启动应急预案血小板

2.采集血样送交叉配血需20-30分钟血小板50×10⁹/L且有活动性出血,或20×10⁹/L有出血风险输注1个治疗

3.紧急情况可先输注O型Rh阴性红细胞量可升高血小板20-40×10⁹/L

4.配血完成后更换为同型血液

5.输血速度根据病情调整,严重失血可快速输注冷沉淀纤维蛋白原

1.0g/L含丰富纤维蛋白原和凝血因子,用于DIC和大量输血大量输血方案产后大出血需大量输血时,采用1:1:1方案:红细胞:血浆:血小板=1:1:1,预防稀释性凝血病和低体温输血监测:密切观察输血反应发热、寒战、过敏、溶血等监测电解质、凝血功能、体温输血后复查血红蛋白和血小板,评估效果药物治疗关键点缩宫素Oxytocin作用:促进子宫平滑肌收缩,是预防和治疗产后出血的一线药物用法:预防性:胎儿前肩娩出后,10单位肌注或10-20单位稀释后静脉滴注治疗性:10-40单位加入500ml液体中静脉滴注,速度根据宫缩情况调整注意:不可静脉快速推注可致血压骤降、心律失常长时间大剂量使用需监测水中毒风险麦角新碱Ergometrine作用:强效持久收缩子宫,作用时间长达3-4小时用法:

0.2mg肌注,必要时2-4小时后重复也可

0.2mg加入液体中缓慢静脉滴注禁忌症:妊娠期高血压、心脏病、胎儿未娩出前禁用可引起血压升高、恶心呕吐米索前列醇Misoprostol作用:前列腺素E1类似物,促进子宫收缩,口服或直肠给药均有效用法:预防:胎儿娩出后口服或舌下含服400-600μg治疗:直肠给药800-1000μg吸收快,适用于不能口服者优点:价格低廉,常温保存,不受心血管疾病限制副作用包括发热、寒战、腹泻氨甲环酸Tranexamic Acid,TXA作用:抗纤溶药物,抑制纤溶酶原激活,减少出血用法:产后出血早期3小时内静脉推注1g10分钟内,必要时30分钟后重复1g循证依据:WOMAN研究显示,早期使用TXA可降低产后出血死亡率约30%注意:有血栓病史者慎用硫酸镁Magnesium Sulfate作用:抗惊厥、降压、胎儿神经保护用法:子痫预防/治疗:负荷量4-6g静推10-15分钟,维持1-2g/h静滴,产后继续24小时手术与介入治疗宫腔填塞术1适用于宫缩乏力性产后出血使用宫腔填塞球囊球囊或Bakri纱布条填塞宫腔提供机械性压迫止血球囊容量,300-500ml,留置不超过小时成功率简便快速为进一步治疗2460-80%,,子宫压迫缝合术2争取时间缝合术在子宫前后壁做穿透性压迫缝合形成背带式B-Lynch:,缝合适用于宫缩乏力且宫腔填塞无效者成功率可70-90%,盆腔血管结扎术3保留生育功能技术要求高需剖腹操作,结扎子宫动脉、髂内动脉等减少盆腔血流技术难度大耗时较,,长结扎双侧子宫动脉可减少以上的子宫血流成功率约80%,介入动脉栓塞术风险包括血管损伤、血肿形成490%在引导下经股动脉穿刺选择性栓塞出血动脉优点微DSA,,:创、保留子宫、定位准确适用于药物和手术无法控制的出血子宫切除术5成功率85-95%需要介入手术室和专业团队,不适合血流动力学不稳定者最后的止血手段适应症上述方法无效、子宫破裂修补困难、:胎盘植入无法剥离、感染坏死等分为次全切除保留宫颈和全切除挽救生命但丧失生育功能需充分沟通并征得家属同意,产后监测与二次评估产后小时监测产后小时内监测延迟性产后出血24产后小时是产后出血的高发时段产妇应留在产后小时内仍需密切关注产后小时至周内发生的出血常见原因2,2-4:246,:产房密切观察:•每30分钟测量生命体征•胎盘或胎膜残留每分钟测量生命体征血压、心率、呼•15•持续评估出血量累计超过500ml需警惕•子宫复旧不良吸检查会阴伤口有无血肿或活动性出血伤口感染或裂开••观察阴道出血量和颜色••监测尿量应≥25ml/h•子宫内膜炎检查子宫收缩情况子宫底高度、硬度•询问产妇自觉症状头晕、心悸等•处理超检查明确原因清宫、抗感染、宫缩:B,观察产妇面色、意识、尿量•剂等教育产妇识别异常出血征象及时就,按摩子宫促进收缩•,医高危产妇如前置胎盘、重度子痫前期等产后监测时间应延长至小时必要时转入继续观察治疗24,ICU院外急产的应急处理建议现场保持镇静急产往往发生突然,产妇和家属容易惊慌失措保持冷静,按照以下步骤处理:01立即呼救拨打120急救电话,说明情况、地址和联系方式保持电话畅通,听从调度员指导02准备环境选择相对清洁的地方,铺上干净的床单或毛巾准备剪刀用开水烫或酒精消毒、绳子或鞋带结扎脐带用、干净毛巾或衣物包裹新生儿03协助分娩产妇采取半卧位或侧卧位,屈膝分腿胎头娩出时,用手轻轻托住,避免过快娩出造成会阴裂伤检查颈部有无脐带缠绕,如有则轻轻绕过头部协助肩部娩出,然后整个胎儿滑出04新生儿处理立即清理口鼻分泌物,擦干身体,用干净衣物包裹保暖观察新生儿哭声、呼吸、肤色如无自主呼吸,进行新生儿复苏轻拍足底、刺激背部脐带暂不处理,等待医护人员05产妇护理等待胎盘自然娩出通常5-30分钟,不要强行牵拉脐带按摩子宫促进收缩,减少出血用毛巾或卫生巾覆盖外阴,观察出血量产妇保暖,可饮少量温水注意事项:不要剪断脐带除非医护人员电话指导或抢救需要;不要强行剥离胎盘;不要向阴道内塞东西;尽快转运至医院进行专业检查和处理真实案例分享乌海市妇幼保健院急救实录生死时速子宫内翻大出血抢救记2023年8月,乌海市妇幼保健院接诊一名产后突发子宫内翻并大出血的产妇产妇胎盘娩出后突然出现剧烈腹痛、阴道大量出血,短时间内出血量超过2000ml,迅速进入休克状态紧急响应救治过程3分钟:值班医生发现异常,立即启动产后出血应急预案•手法复位成功后子宫仍持续出血,出血量累计4000ml5分钟:产科、麻醉科、输血科、ICU团队全部到位•紧急实施宫腔球囊填塞,同时大量输血共输注红细胞6000ml、血浆8分钟:建立双静脉通路,开始快速输液和输血3000ml、血小板2个治疗量10分钟:确诊子宫内翻,尝试手法复位•使用氨甲环酸、缩宫素、米索前列醇等药物•球囊填塞24小时后子宫收缩良好,出血停止•产妇转入ICU监护3天后康复出院,新生儿健康成功关键因素完善的应急包产房常备产后出血应急包,包含各种宫缩剂、止血药、球囊、缝合器械等,随时可用标准化流程团队成员熟悉产后出血救治流程,分工明确,配合默契,没有浪费一分一秒充足的血液储备医院与血站建立了紧急用血机制,30分钟内调配到6000ml血液制品多学科协作产科、麻醉科、输血科、ICU等多个科室无缝衔接,体现了现代产科救治的团队精神生命的奇迹因专业而延续每一次成功的抢救背后是医护团队的专业素养、是完善的制度保障、是先进的医疗技术更是对生命的敬畏和责任,,产科急救培训与演练的重要性心肺复苏与急救技能团队协作与沟通案例分析与质量改进定期模拟演练所有产科医护人员必须掌握心肺复通过情景模拟训练,提升团队协作能建立产科不良事件主动上报制度,定每季度至少开展一次产后出血、肩苏CPR、气道管理、除颤等基本力强调有效沟通:使用标准化用语期召开病例讨论会分析急救案例难产、新生儿复苏等急救演练设急救技能每年至少参加一次如SBAR、闭环沟通、大声确认中的成功经验和不足,提出改进措置真实场景全员参与包括夜班和,,ACLS高级心血管生命支持或母胎关键操作培养领导力和决策能施倡导非惩罚性的学习文化,鼓励新入职人员演练后总结问题持续,医学急救培训课程力分享和改进改进流程研究表明定期的急救培训和演练可以显著提高医护人员的应急反应能力缩短抢救启动时间降低母婴并发症和死亡率医院应将产科急救培训纳入常规,,,培训计划确保每位医护人员都能在紧急情况下从容应对,未来展望智能监测与远程指导技术赋能产科急救随着人工智能、物联网、远程医疗等技术的发展,产科急救正在迎来新的变革:智能胎心监护与预警系统基于AI的胎心监护系统可以实时分析胎心率变化模式,提前预测胎儿窘迫风险,发出早期预警研究显示,AI辅助监护可将胎儿窘迫的识别时间提前15-30分钟远程产科专家支持通过5G远程会诊平台,基层医院可以实时连线上级医院的产科专家,获得诊疗指导专家可以远程查看监护数据、超声图像,指导现场医生处理复杂病例,甚至远程指导手术可穿戴监测设备智能手环、胎心监护背心等可穿戴设备,让孕妇在家中就能进行连续监测数据实时上传至医院,异常情况自动报警,医生可远程评估并指导处理虚拟现实培训VR利用VR技术进行沉浸式急救培训,医护人员可以在虚拟环境中反复练习各种紧急情况的处理,积累经验,提高技能,而无需担心对真实患者造成风险这些新技术将大大提升产科急救的效率和安全性,尤其对于医疗资源相对匮乏的基层地区,意义重大但技术永远只是辅助,医护人员的专业判断和人文关怀仍然是产科急救的核心结语守护生命分娩紧急情况处理,的每一秒都至关重要早识别、早干预团队协作通过系统的产前评估和密切的产程监产科急救不是单打独斗,而是多学科团测,及时发现高危因素和异常征象,在紧队的紧密协作明确分工、有效沟通、急情况发生的第一时间启动应急预案,相互支持,才能在关键时刻发挥最大效是提高抢救成功率的关键能持续学习与规范操作医学在不断进步,产科急救的理念和技术也在不断更新医护人员要保持学习热情,掌握最新的指南和技术,通过规范化操作保障母婴安全分娩是生命诞生的美好时刻,但也可能伴随风险和挑战作为守护母婴健康的医护人员,我们肩负着神圣的使命让我们以专业的技能、敬业的精神、仁爱的情怀,用我们的双手托起每一个新生命,守护每一位母亲的平安让每一次分娩都成为生命的美好开始!。