医院应对drg付费培训课件

医院应对付费改革培训课件DRG第一章付费改革背景与意义DRG医保支付方式的重大变革改革核心内容01按项目付费我国医保支付方式正在经历前所未有的深刻变革传统的按项目付费模式正在向按病种付费转变,这是医保制度建设的重要里程碑DRG付费作为先进的支付方式,能够有效推动传统模式医疗服务提质增效,促进医疗资源合理配置根据国家三年行动计划2022-2024年,DRG付费改革将实现全面覆盖这项改革不仅关系02到医保基金的可持续发展,更关系到医疗服务质量的提升和患者就医体验的改善DRG付费改革方向全面覆盖付费的国际起源与国内发展DRG20世纪60年代试点推广期美国耶鲁大学首次提出DRG概念,开创疾病诊断相关分30个城市作为国家试点先行先试,积累宝贵经验,为全国组的先河,为全球医保支付改革奠定理论基础推广探索路径1234国内探索阶段2025年目标形成四大主流DRG版本:BJ-DRG北京、CN-DRG国实现DRG付费全覆盖,建立成熟的按病种付费体系,推动家、CR-DRG区域、C-DRG中国,各具特色又相互借医保制度高质量发展鉴医保支付新机制医院管理新挑战DRG付费改革正在重塑医院运营管理模式,要求医疗机构从粗放式管理向精细化管理转变,从规模扩张向质量提升转变这既是挑战,更是医院实现高质量发展的重要机遇第二章付费核心技术规范解读DRG掌握CHS-DRG分组方案的技术要点,理解分组原则与流程,确保医院能够准确应用DRG技术规范,为改革落地打下坚实基础分组方案核心要点CHS-DRG26个主要诊断分类376个核心DRG分组统一编码标准MDCMajor DiagnosticCategories按照疾ADRGAdjacent DiagnosisRelated Groups采用国际通用的疾病与操作编码体系,确保数病所涉及的器官系统或病因进行分类,形成科是在MDC基础上,根据主要诊断和主要操作据标准化和可比性学的疾病分类体系进一步细分形成的核心分组•ICD-10诊断编码•覆盖全部临床专科领域•临床同质性强•ICD-9-CM-3手术操作编码•符合临床医学逻辑•资源消耗相似•全国统一标准•便于分组管理•便于成本核算分组原则与流程DRG核心分组原则临床过程一致性同一DRG组内的病例应具有相似的临床诊疗过程,确保分组的医学合理性资源消耗相似性同组病例的医疗资源消耗水平应基本接近,体现成本同质性病例数据采集建立规范的病案首页数据采集机制,确保信息完整准确质控要求严格分组操作指南提供了标准化的操作流程,各地可根据实际情况制定本地细分DRG,在实施全流程质量控制,从源头保证数据质量保证国家标准统一的前提下,兼顾地区特色和医疗实践差异质量控制与数据标准化医保结算清单编码标准维护信息系统改造建立标准化的医保结算清单数据采集体系,确建立编码标准的动态更新机制,及时跟进国家完成HIS、EMR等系统升级改造,实现与医保保每份病案信息完整、准确、规范标准调整,保持编码库的时效性DRG平台的无缝对接和数据交互数据标准化是DRG付费改革成功的基础医院必须高度重视信息化建设,投入必要的资源进行系统改造和人员培训,确保数据采集、传输、分析全流程的标准化和规范化第三章医院付费改革的管理挑战DRGDRG付费改革对医院管理提出了全新要求从组织架构调整到流程再造,从病案质量提升到成本精细化管控,医院需要系统性地应对多方面的管理挑战组织架构与领导力建设院级领导层1DRG管理办公室2临床、医保、病案、财务部门3科室DRG小组4一线医护人员5建立专门管理团队明确职责分工领导力的关键作用成立由院领导牵头的DRG管理委员会和专职管建立清晰的部门职责体系,强化跨部门协作机院领导层的高度重视和强力推动是改革成功的理办公室,统筹协调全院DRG工作制,打破信息孤岛关键,需要从战略高度部署推进病案质量管理的重要性病案质量直接决定DRG分组准确性病历书写规范程度直接影响DRG分组的准确性和医院的收入一份高质量的病案应该做到:主诊断选择准确严格按照主诊断选择原则,确定消耗医疗资源最多的疾病合并症完整记录详细记录所有合并症,特别是影响资源消耗的重要合并症并发症准确描述如实记录住院期间发生的并发症,不遗漏不夸大操作编码规范手术及操作编码准确完整,体现实际诊疗内容案例分享:某医院通过提升病案首页填写质量,主诊断准确率从82%提升至95%,DRG入组率提高8个百分点,医保结算金额增加约5%流程再造与规范医疗优化诊疗路径,减少不必要资源消耗DRG付费倒逼医院优化临床路径,规范诊疗行为通过制定科学的临床路径,既能保证医疗质量,又能有效控制成本,实现质量与效率的双提升出院标准明确化检查治疗路径化制定清晰的出院标准,合理控制住院时间入院评估标准化按照临床路径安排检查和治疗,减少重复和浪费规范入院指征,避免不必要的住院三端十步信息流程体系医生端病案端医保端•诊断录入•编码审核•分组确认•医嘱开立•质控检查•费用结算•病历书写•首页上传•异常处理•预分组查询•数据反馈•绩效评价建立事中质控与预分组机制,让医生在诊疗过程中就能看到预分组结果,及时调整诊疗策略和病历书写,从源头提升DRG管理水平第四章临床护理在付费下的应对策略DRG护理工作是医疗服务的重要组成部分,护理质量直接影响患者住院时间、并发症发生率和医疗费用在DRG付费模式下,护理团队需要转变理念,提升专业能力,成为控费增效的重要力量护理人员政策认知现状DRG35%48%17%完全了解DRG部分了解DRG不了解DRG能够准确理解DRG付费政策及其对护理工作的影响对DRG有基本认知但理解不够深入全面缺乏DRG相关知识,影响工作积极性和配合度认知不足的影响护理质量的关键作用•难以理解医院管理决策护理质量与患者住院时间、并发症发生率、医疗费用密切相关优质护理能够:•不能主动优化护理流程•减少压疮、感染等并发症•无法有效参与成本控制•促进患者快速康复•影响团队整体执行力•缩短平均住院日•提高患者满意度护理服务评价与成本管理评价指标体系缺失人力成本优化管理绩效考核协调当前缺乏科学的护理服务价值评价指标,护护理人力成本占比高,通过科学配置可实现临床护理工作与绩效考核需要有机结合,激理工作的贡献难以量化体现降本增效励护士提升质量控制成本•护理工作量评估不准确•建立弹性排班机制•建立DRG导向的护理绩效•护理质量难以客观衡量•优化护士岗位配置•将质量指标纳入考核•护理价值未充分体现•提高护理工作效率•奖优罚劣激发动力管理建议:建立护理服务价值评价体系,将护理质量指标、成本控制效果纳入绩效考核,让护理人员成为DRG管理的积极参与者而非被动执行者护理工作转型与多部门协同培训加强DRG知识培训01理论培训系统学习DRG基本概念、分组原理、付费规则02实践培训结合临床案例分析DRG对护理工作的具体要求03考核评估定期考核确保培训效果,建立持续学习机制多部门协作机制护理部门需要与临床、医保、病案等部门建立常态化协作机制:•参与临床路径制定和优化•配合病案质控提升首页质量•协助医保部门做好费用管控优化案例:术前护理流程改进•参与DRG数据分析和改进某三甲医院骨科通过优化术前护理流程,实施:

1.术前一站式检查预约

2.护士主导的术前宣教

3.标准化术前准备清单

4.多学科协作术前评估效果:术前平均住院日从

3.2天缩短至

1.8天,减少了重复检查,患者满意度提升15%,该DRG组盈余率提高8个百分点护理质量是成功的基石DRG护理团队是医院应对DRG改革的重要力量通过系统培训、流程优化和多部门协同,护理人员能够在控制成本的同时提升服务质量,为患者创造更大价值,为医院可持续发展贡献力量第五章医保支付流程与优化管理实践以河北医科大学第二医院为例,深入剖析DRG支付流程的实践经验,学习先进医院的组织架构设计、流程优化方法和绩效管理创新,为本院DRG改革提供参考借鉴河北医大二院支付流程经验DRG组织架构建设与职责明确DRG管理委员会DRG管理办公室科室DRG小组院长任主任,分管副院长任副主任,统筹全院DRG工专职人员负责日常管理、数据分析、培训指导各临床科室成立DRG工作小组,落实具体任务作三端十步清单生成流程详解医生端4步医保端3步

1.规范诊断录入

1.分组结果确认

2.合理医嘱开立

2.费用审核结算

3.完整病历书写

3.异常问题处理

4.实时预分组查询123病案端3步

1.编码质控审核

2.首页质量检查

3.数据上传反馈医生端功能病案端功能医保端功能HIS系统嵌入DRG模块,医生可实时查看预分组、费用智能编码辅助系统,自动质控提示,编码员审核确认后与医保局系统对接,实现在线分组、实时结算、数据反预警、临床路径偏离情况上传馈预分组与事中质控机制预分组技术应用通过HIS系统实时预分组功能,医生在诊疗过程中就能了解患者可能的DRG分组和支付标准,据此优化诊疗方案1入院时预分组根据入院诊断给出初步分组2过程中动态调整随诊疗进展实时更新分组3出院前最终确认出院诊断确定后锁定分组事中质控保障数据准确性建立三级质控体系:1医生自查病历书写完成后自我检查诊断、编码准确性2科室质控科室质控员每日审核在院病历,及时纠正问题3绩效分配与激励机制创新绩效考核指标体系构建建立以DRG为导向的科室和个人绩效考核体系,将DRG管理指标纳入绩效分配,引导医务人员规范诊疗行为DRG入组率DRG盈余率病案首页及时率考核病例正确入组比例,权重20%,目标值≥95%考核医保支付与实际成本差值,权重30%,鼓励控费增效考核出院48小时内完成首页,权重15%,确保数据时效编码准确率CMI值考核诊断编码准确性,权重20%,目标值≥98%考核病例组合指数,权重15%,体现疾病复杂度和技术难度违规行为监管五个维度及处罚权重违规类型具体表现处罚权重分解住院人为将一次住院拆分为多次扣除当月绩效30%高套分组通过虚增诊断提高DRG组别扣除当月绩效40%推诿患者拒收重症或低支付标准患者扣除当月绩效50%低标准出院不符合出院标准强制患者出院扣除当月绩效60%编码造假故意错误编码影响分组扣除当月绩效100%激励机制促进医疗质量与成本控制:对DRG管理优秀的科室和个人给予专项奖励,形成良性竞争氛围,推动全院DRG管理水平持续提升第六章付费改革中的医生行为与伦理DRGDRG付费改革在带来管理效益的同时,也对医生的诊疗行为和职业伦理提出了新的挑战如何在成本控制与医疗质量之间找到平衡,如何防范策略性行为,需要建立完善的监管和评价体系医生策略性行为影响分析潜在策略性行为风险选择性收治1倾向于收治病情简单、费用可控的患者,减少高风险高费用患者的收治分解住院2将一次完整的住院治疗人为分解为多次,以获得多次支付高套分组3通过增加诊断或手术编码,使病例进入支付标准更高的DRG组规范诊疗行为的重要性医生必须坚守职业道德底线,在DRG付费模式下:降低服务标准4患者利益优先:任何情况下不得损害患者权益为控制成本而减少必要的检查治疗,影响医疗质量规范诊疗行为:严格遵守诊疗规范和临床路径保护医保基金:合理检查用药,杜绝浪费真实记录病情:客观准确记录诊疗过程医疗伦理与DRG付费的平衡:医院应建立伦理委员会审查机制,对疑难复杂病例、高风险患者的收治和治疗方案进行伦理审查,在成本控制与患者利益之间寻求最佳平衡点监管与评价体系建设多层次监测机制国家级监测国家医保局建立DRG付费全国监测平台,实时监控异常数据省级监督省级医保部门定期开展专项检查,建立黑名单制度市级管理统筹区医保局日常监管,对异常病例进行重点审核医院自查医院建立内部监控系统,定期自查自纠争议处理与专家评议机制典型案例剖析建立三级争议处理机制:案例:某医院骨科高套分组被查处01问题:通过增加糖尿病高血压等常见合并症诊断,使简单骨折病例进入协商沟通高权重DRG组医院与医保部门先行协商解决处理:追回多结算医保基金58万元,扣罚违约金

17.4万元,暂停医保结算3个月,相关医生受到院内处分02启示:必须如实记录病情,编码必须有充分病历依据支持专家评议组织临床专家进行病例评议03仲裁裁决第三方仲裁机构最终裁决第七章医院应对改革的未来展望DRG展望未来,DRG付费改革将持续深化,医院必须主动适应变革,通过精细化管理、信息化建设和能力提升,实现从规模扩张向质量效益型发展的根本转变改革推动医院高质量发展DRG精细化管理与成本控制促进分级诊疗与服务下沉信息化建设与智能辅助DRG付费倒逼医院建立精细化管理体系,从粗放式管理DRG付费引导大医院专注疑难危重症,常见病多发病向加大信息化投入,建设智慧医院运用大数据、人工智转向数据驱动的科学管理通过成本核算、效率分基层下沉推动建立科学合理的分级诊疗体系,让优质能等技术,实现智能编码、智能质控、智能决策,全面提析、绩效评价,实现医疗资源的优化配置和高效利用医疗资源更好地服务人民群众升医院管理水平和服务能力发展机遇战略目标•推动学科建设和技术创新•成为区域医疗中心•提升医疗服务质量和效率•打造优势特色专科•促进医院管理现代化转型•提升患者满意度•建立可持续发展长效机制•实现经济社会效益双赢持续培训与能力建设建立常态化培训机制DRG管理是一项系统工程,需要全员参与建立覆盖各层级、各岗位的常态化培训体系,确保人人懂DRG、人人会DRG全员定期培训新员工入职培训每季度组织全院DRG政策和技术培训将DRG知识纳入新员工培训必修课专业技能认证建立编码员、质控员专业资格认证考核持续改进通过考核发现问题,针对性开展培训案例分享交流定期组织DRG管理经验分享会培养专业DRG管理骨干推动跨区域经验交流选拔优秀人才进行重点培养:加强与兄弟医院的交流合作:•选送参加国家级DRG培训•参加DRG管理论坛和研讨会•到先进医院跟班学习•与标杆医院建立对口交流•参与DRG课题研究•加入DRG管理联盟组织•承担院内培训任务•共享最佳实践和创新经验建立DRG管理人才梯队,为改革提供智力支撑在交流中学习,在合作中提升拥抱DRG迈向高质量医疗新时代DRG付费改革是医疗卫生事业发展的必然趋势,是推动医院高质量发展的重要契机让我们以开放的心态、专业的能力、创新的精神,积极拥抱改革,在变革中成长,在挑战中进步,共同开创医院发展的美好未来结语携手共进迎接付费新时代:,DRG深刻理解改革内涵主动适应改革挑战共同推动可持续发展DRG付费改革不仅是支付方式的改变,更是医改革过程中必然会遇到各种困难和问题我DRG改革需要全院上下齐心协力,共同参与院管理理念、运行机制、服务模式的全面变们要以积极主动的姿态应对挑战,勇于创新、让我们携手并进,以改革为契机,提升医疗质革我们要从战略高度认识改革的重要性和善于学习,在实践中探索符合医院实际的DRG量,优化服务流程,控制运营成本,实现医院高紧迫性,把思想和行动统一到改革要求上来管理模式,将挑战转化为发展机遇质量可持续发展,为人民群众提供更加优质高效的医疗服务改革目标医院使命共同愿景建立科学合理的医保支付体系,推动医疗服务提提供优质医疗服务,保障人民健康,实现社会效打造现代化高水平医院,为建设健康中国贡献力质增效益与经济效益双赢量感谢聆听!让我们携手共进,共创美好未来!。