危重患者营养评估与支持

危重患者营养评估与支持第一章营养风险筛查的重要性老年危重患者存在营养不良风险25%倍小时25%348老年危重患者死亡率增加筛查黄金窗口存在营养不良风险营养不良患者相比营养正常者入院后应尽快完成初次评估常用营养风险筛查工具123营养风险筛查评分系统简易评估NRS-2002NUTRIC MNA-SF适用于住院成人患者的标准化工具评估营专为危重患者设计的预测工具整合年针对老年患者群体开发的快速筛查工具包,ICU,,养状况受损程度和疾病严重度评分分龄、疾病严重程度、合并症、炎症反应等多含食欲、体重变化、活动能力等关键指标≥3提示存在营养风险需要启动营养支持计维度指标评分分判定为高营养风险这评分分提示营养风险分提示营养不,≥6,≤11,≤7划该工具简便易行在临床广泛应用类患者从早期强化营养支持中获益最大良需要进一步全面评估,,评分体系详解NRS-2002营养状况评分疾病严重程度评分轻度体重下降月轻度髋骨骨折、慢性疾病•:5%/3•:中度体重下降月或中度腹部大手术、脑卒中•:5%/2BMI•:

18.5-

20.5重度颅脑损伤、骨髓移植、患者•:ICU重度体重下降月或•:5%/1BMI

18.5第二章全面营养评估与诊断在完成初步风险筛查后对高风险患者需进行全面深入的营养评估这包括详细的膳食摄,入调查、精确的人体测量、实验室生化指标检测以及功能性评估多维度综合评估能够准确诊断营养不良的类型和严重程度为制定个体化营养支持方案提供科学依据,标准诊断营养不良GLIM低指标BMI表型标准岁岁70:BMI20kg/m²;≥70:BMI22非自主性体重下降月内或年内:65%110%kg/m²肌肉量减少病因标准经生物电阻抗、或影像学证实的肌肉量DXA摄入减少、吸收障碍或急慢性疾病相关炎症降低标准要求同时满足至少个表型标准和个病因标准才能诊断营养不良进一步根据体重下降程度、水平和肌肉减少严重度分为中度和重度营GLIM11BMI养不良指导分级治疗策略,多维度评估指标体系膳食摄入评估体格测量指标24小时膳食回顾身高、体重、BMI计算食物频率问卷上臂围、小腿围测量摄入量与需求量对比皮褶厚度评估实验室检查功能性评估血清白蛋白与前白蛋白握力测试评估肌力CRP、IL-6炎症标志物步速与平衡能力淋巴细胞计数日常生活活动能力综合评估需要整合多个维度的客观数据,单一指标可能受疾病状态、水肿等因素影响通过系统性评估可以更准确地判断患者营养状态和代谢特征第三章营养支持的启动时机与途径选择营养支持的时机选择和途径决策直接影响治疗效果过早启动可能增加代谢负担延迟启,动则错失治疗窗口临床需要根据患者血流动力学状态、胃肠道功能、疾病严重程度等因素制定精准的营养支持启动计划和途径选择策略,早期营养支持原则小时小时0-2448-72血流动力学复苏优先评估胃肠道功能准备营养支持监测耐受性调整输注速度评估是否需要补充肠外营养,,,,1234小时天24-483-7血流动力学稳定后启动肠内营养从低剂量开始逐步递逐步达到目标喂养量持续监测代谢指标和营养状态,,增避免在休克、严重低灌注、肠道缺血等情况下强行启动肠内营养以免加重组织损伤,早期营养支持能够维持肠道黏膜屏障功能减少细菌易位降低感染风险但必须在确保患者安全的前提下实施循序渐进地达到目标喂养量,,,肠内营养与肠外营养的临床比较肠内营养优势EN•维护肠道黏膜屏障完整性•降低感染并发症发生率•缩短ICU住院时间•更符合生理性消化吸收•成本效益比更优肠外营养适应症PN•肠道功能严重受损或衰竭•肠内营养禁忌或不耐受•EN无法满足70%能量需求80%10%10%重症患者混合支持全肠外营养可耐受单纯肠内营养需要EN+PN联合治疗完全依赖静脉营养支持肠内营养管理关键技术010203正确置管体位管理剂量递增鼻胃管或鼻肠管线确认位置床头抬高降低误吸风险起始每小时增加,X30-45°,10-20ml/h,4-610-20ml/h0405耐受性监测并发症预防胃残余量、腹胀、腹泻等症状定期冲管无菌操作血糖控制,,第四章营养需求与管理目标精准计算营养需求是制定个体化支持方案的核心能量和蛋白质需求受患者体重、疾病状态、代谢水平、治疗阶段等多种因素影响采用间接测热法或预测公式计算能量消耗,结合氮平衡评估蛋白质需求动态调整营养目标以达到最佳治疗效果,能量与蛋白质需求计算能量需求范围蛋白质需求范围天天25-30kcal/kg·

1.2-

2.0g/kg·基于实际体重或调整体重计算根据疾病状态和分解代谢程度调整轻度应激天一般重症天•:25kcal/kg·•:

1.2-

1.5g/kg·中度应激天高分解代谢天•:25-30kcal/kg·•:

1.5-

2.0g/kg·重度应激天肾功能不全需个体化调整•:30kcal/kg·•:肥胖患者应使用调整体重计算调整体重理想体重实际体重理想体重BMI30:=+-×

0.25过度喂养可能导致高血糖、脂肪肝、呼吸商升高等并发症而喂养不足则无法满足代谢需求延缓康复精准的需求计算是实现营养目标的前提,,低热量喂养策略第天第天第天后1-34-77急性早期阶段逐步递增阶段达标维持阶段供能目标量70%供能达到目标量80%供能达到目标量100%蛋白质

0.8-

1.2g/kg·天蛋白质

1.2-

1.5g/kg·天蛋白质

1.5-

2.0g/kg·天低热量喂养的理论依据危重症早期存在显著代谢紊乱和胰岛素抵抗,过度喂养可能加重代谢负担,增加并发症风险采用渐进式喂养策略,既能提供必需的营养支持,又避免了代谢性并发症,是当前循证医学推荐的最佳实践第五章特殊情况营养管理某些特殊临床情况需要采取针对性的营养管理策略再喂养综合征、肌少症、器官功能不全等情况下常规营养方案可能带来风险或效果不佳临床医师必须识别这些高危因,素制定个体化的预防和治疗措施确保营养支持的安全性和有效性,,再喂养综合征预防与管理12识别高危人群营养启动策略近期体重骤降连续禁食天慢性酒精中毒从目标能量的开始初始天内缓慢递增蛋白质供给适BMI16kg/m²,15%,10,,25-50%,3-5长期使用利尿剂或抗酸药物的患者需要特别警惕度优先保证电解质补充避免快速大量喂养,,34严密监测指标及时补充治疗启动营养后每日监测血磷、钾、镁、钙等电解质以及血糖、心率、血预防性补充硫胺素维生素天积极纠正低磷血症,B1200-300mg/,压变化发现异常立即调整方案需补磷维持电解质平衡

0.65mmol/L,再喂养综合征可导致心律失常、呼吸衰竭、癫痫发作等严重并发症预防重于治疗,合并肌少症患者的营养支持肌少症的诊断标准•肌肉量减少:男性ASM

7.0kg/m²,女性

5.7kg/m²•肌力下降:握力男性28kg,女性18kg•躯体功能降低:步速

1.0m/s强化蛋白质供给维生素补充D

1.5-

2.0g/kg·天800-1000IU/天富含支链氨基酸促进肌肉合成优质蛋白质来源改善肌力表现抗阻运动训练动态监测评估每周2-3次肌肉量测定渐进式负荷握力功能测试营养+运动协同调整治疗方案肌少症患者单纯营养支持效果有限,必须结合康复训练才能有效改善肌肉质量和功能,实现营养-运动协同效应第六章临床监测与效果评估营养支持不是一次性处方而是需要持续监测和动态调整的治疗过程通过系统性监测营,养摄入量、代谢指标、并发症发生情况可以及时发现问题并优化方案建立规范的监测,体系和评估流程是保证营养支持质量和患者安全的关键环节,营养支持全程监测要点营养摄入监测代谢指标监测营养状态评估临床结局观察每日记录实际摄入的能量和蛋白质血糖控制目标监每周测量体重、上臂围变化监测血记录感染并发症、压力性损伤发生,

6.1-

10.0mmol/L,,计算达标率评估胃残余量测血脂、肝肾功能、电解质平衡清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计率、住院天数、机械通气时间ICU200ml可继续,监测腹泻、腹评估酸碱平衡和呼吸商,避免代谢性数等指标动态评估营养改善情等临床结局指标,评估营养支持综合胀、恶心呕吐等不耐受症状并发症况效果根据监测结果及时调整营养方案摄入不足时增加剂量或改变途径出现不耐受时降低速度或调整配方代谢紊乱时修正营养素比例动态调整是实现精准:,,营养的核心策略第七章总结与展望危重患者营养支持是一门结合循证医学、临床经验和个体化决策的综合性学科随着精准医学的发展营养支持正在从经验性治疗向精准化、个体化方向转变未来的营养治疗,将更加强调多学科协作、智能化监测和预测性干预为患者带来更好的临床获益,营养支持是危重患者综合治疗的核心组成早期筛查精准评估48小时内完成风险评估,识别高危人群多维度综合评估,明确营养诊断动态调整合理支持根据病情变化优化方案,最大化临床获益个体化营养方案,优选肠内途径持续监测多学科协作系统监测代谢和临床指标医师、护士、营养师协同管理关键成功因素未来发展方向临床实践目标•规范化流程•精准营养基因组学•降低并发症•团队协作模式•人工智能辅助决策•缩短住院时间•质量持续改进•远程营养监测•改善患者预后致谢本演示内容基于以下权威指南和专家共识编制感谢相关学术组织和专家团队的杰出贡献,:中国老年危重患者营养支持治疗指中国成人患者肠外肠内营养临床应中国急诊危重症患者肠内营养治疗南用指南版专家共识20232023中华医学会老年医学分会、中国医师协会营中华医学会肠外肠内营养学分会制定代表中国医师协会急诊医师分会、中国急诊专科,养医师专业委员会联合发布我国营养支持领域最高学术水平医联体等机构共同制定营养支持不是可选项而是危重患者综合治疗的基石让我们携手推进精准营养医学为每一位患者创造更好的康复机会,,。