发热患者生命体征评估方法

发热患者生命体征评估方法第一章发热的基础知识与临床意义发热是临床最常见的症状之一,准确理解其生理机制与病理意义是评估患者状况的重要前提体温调节涉及复杂的神经内分泌系统,当致热原作用于下丘脑体温调节中枢时,体温设定点上移,机体通过增加产热、减少散热来达到新的平衡点什么是发热生理机制临床区别发热是指体温调节中枢下丘脑设定点升高导致的体温升高,而非单纯环发热与高热症如中暑的本质区别在于体温调节中枢是否受累发热是中境因素引起的体温上升这是机体对致热原刺激的主动调节反应枢设定点升高的结果,而高热症是散热障碍导致正常情况下,人体通过产热与散热的动态平衡维持体温恒定发热时这一临床表现包括寒战、皮肤干燥、心率加快、代谢率增高等,严重时可出现平衡被打破,产热增加而散热相对减少意识改变、抽搐等并发症产热增加散热减少设定点升高骨骼肌收缩寒战、代谢率升高、激素分泌皮肤血管收缩、出汗减少、行为性保温增多发热的病因分类感染性发热最常见的发热原因,约占所有发热病例的40-50%•细菌感染:肺炎、泌尿系感染、脓毒症等•病毒感染:流感、COVID-

19、EB病毒等•真菌感染:免疫抑制患者常见•寄生虫感染:疟疾、血吸虫病等非感染性发热需要仔细鉴别诊断,避免误用抗生素•恶性肿瘤:淋巴瘤、白血病、实体瘤•自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、风湿热•药物热:抗生素、抗癫痫药等•组织损伤:手术后、创伤、血栓栓塞致热原机制外源性与内源性致热原协同作用•外源性:细菌内毒素、病毒蛋白等•内源性:IL-

1、IL-

6、TNF-α等细胞因子•作用于下丘脑前列腺素合成增加发热的临床分度与热型低热中等热

37.3-

38.0℃

38.1-

39.0℃常见于慢性感染、结核、甲亢普通感染、炎症反应高热超高热

39.1-

41.0℃

41.0℃严重感染、急性炎症危及生命,需紧急处理常见热型及其诊断价值稽留热弛张热间歇热体温持续在39-40℃,24小时波动≤1℃常见于大叶性体温在39℃以上,24小时波动2℃但不降至正常见于高热期与无热期交替,体温降至正常后再升高典型见肺炎、伤寒等败血症、风湿热于疟疾、急性肾盂肾炎临床提示:热型可为诊断提供线索,但需结合其他临床表现综合判断随着抗生素的广泛应用,典型热型已不如既往常见发热对患者的影响代谢负荷加重神经系统并发症体温每升高1℃,基础代谢率增加10-12%,氧耗量和儿童高热时中枢神经系统兴奋性增高,3个月至5岁二氧化碳产生量显著增加这对心肺功能储备不儿童发生热性惊厥风险显著升高,约2-5%的儿童足的患者如老年人、心功能不全者构成严重挑会出现持续高热还可引起谵妄、意识障碍,甚至战,可能诱发心力衰竭或呼吸衰竭脑水肿等严重并发症全身症状恶化发热导致水分丢失增加每升高1℃额外丢失50-75ml/天,易发生脱水和电解质紊乱患者常伴头痛、乏力、食欲减退、睡眠障碍等,生活质量明显下降,影响疾病康复进程心血管压力呼吸系统影响免疫功能变化•心率增快每升高1℃心率增•呼吸频率加快•适度发热促进免疫反应加10-20次/分•氧合功能下降风险•过高体温抑制免疫功能•心输出量增加•呼吸道水分丢失•影响白细胞功能•血压可能波动体温曲线示意图不同热型的体温变化趋势具有特征性规律,通过连续监测并绘制体温曲线,可以直观地观察发热模式,为疾病诊断提供重要线索稽留热呈现持续高平台状,弛张热表现为大幅波动但不降至正常,间歇热则显示高热与正常体温交替出现的特征性模式临床工作中应重视体温的动态变化,而非仅关注单次测量值完整的体温曲线记录有助于判断疾病进展、评估治疗效果,并及时发现异常变化第二章生命体征的定义与重要性生命体征是反映机体基本生命活动的客观指标,被誉为临床评估的生命密码生命体征监测是临床护理工作的核心内容,为医疗决策提供最直接、最客观的数据支持准确测量和科学解读生命体征,能够及时发现病情变化、识别潜在风险、评估治疗效果对于发热患者而言,生命体征监测更显重要,因为发热会引起全身多系统功能改变,通过动态观察生命体征变化趋势,可以全面评估患者的生理状态,为临床干预提供科学依据生命体征包括哪些指标体温脉搏T P反映机体产热与散热平衡状态,正常范围

36.0-

37.3℃口腔温度体温异常是反映心脏搏动和血管弹性,正常成人60-100次/分脉搏的频率、节律、强度和疾病的重要信号,持续高热或低体温均提示严重病理状态规律性变化可提示心血管系统功能状态呼吸频率血压R BP反映呼吸系统功能,正常成人12-20次/分呼吸频率、深度和节律异常提示呼反映循环系统功能,正常收缩压90-139mmHg,舒张压60-89mmHg血压异吸系统疾病或代谢性疾病常可能提示心血管疾病或全身循环障碍扩展生命体征指标血氧饱和度疼痛评分意识水平SpO2正常≥95%,反映血液氧合状态0-10分数字评分法或视觉模拟评分法Glasgow昏迷评分或简化意识分级生命体征在发热患者评估中的作用反映系统功能状态生命体征综合反映心血管、呼吸、神经等多系统功能发热时心率加快、呼吸频率增加、血压可能波动,这些变化提示机体对发热的代偿反应及各器官系统的功能储备情况监测病情变化趋势通过连续、规律地监测生命体征,可以动态追踪病情演变体温下降、心率减慢通常提示病情好转;而持续高热、心率进行性加快则警示病情恶化,需及时调整治疗方案识别危重症预警信号生命体征异常是早期预警系统EWS的核心指标脓毒症患者可能出现体温不升、血压下降、呼吸急促;严重感染导致的休克早期可表现为心率显著增快而血压尚可维持,及时识别这些信号对抢救生命至关重要临床应用价值:研究表明,规律监测生命体征并使用标准化早期预警评分系统,可使院内心跳骤停发生率降低约30%,显著改善患者预后对发热患者实施精准的生命体征监测,是保障医疗安全的重要防线生命体征的正常范围及影响因素不同年龄段生命体征正常参考范围心率次/分呼吸次/分影响生命体征的主要因素生理性因素环境因素心理情绪因素•年龄:儿童心率、呼吸频率高于成人•气温:高温环境体温升高,心率加快•紧张焦虑:导致心率加快、血压升高•性别:女性心率略快于男性•湿度:影响散热效率•疼痛刺激:引起生命体征波动•昼夜节律:清晨体温最低,下午4-6点最高•海拔:高原地区呼吸频率增加•白大衣高血压:就医环境的紧张•运动:活动后心率、呼吸、血压暂时升高•噪音:可能引起血压暂时升高•应激反应:激活交感神经系统发热患者生命体征的特殊变化规律发热时体温与心率、呼吸频率呈正相关:体温每升高1℃,心率增加约10-20次/分,呼吸频率增加约4次/分但某些情况下可出现分离现象,如伤寒患者体温高而心率相对缓慢相对缓脉,提示特定病原体感染此外,老年患者、免疫抑制患者对发热的反应可能不典型,即使严重感染也可能体温不升或仅轻度升高,此时更需结合其他生命体征综合判断第三章体温测量方法详解体温测量是评估发热患者最基本也是最重要的技术操作选择合适的测量部位和工具,掌握规范的操作流程,对于获得准确可靠的体温数据至关重要现代医疗实践中,体温测量方法日益多样化,从传统的水银体温计到先进的红外测温技术,各有优势与局限临床工作者需要根据患者具体情况、测量目的、环境条件等因素,科学选择最适宜的测量方法,确保数据准确性与患者安全性体温测量的常用部位与工具常用测量部位特点比较口腔温度腋下温度直肠温度鼓膜温度正常值

36.3-

37.2℃,接正常值

36.0-

37.0℃,安正常值

36.5-

37.7℃,最使用红外耳温计测量,近核心体温,操作简便全性好,我国最常用接近核心体温,不受外快速便捷1-3秒,接近但饮食、吸烟、张口呼但受皮肤湿度、接触程界环境影响但操作不核心体温但需正确对吸会影响准确性不适度影响较大,准确性略便,患者接受度低,有直准鼓膜,耳道耵聍、中用于婴幼儿、意识障碍、低于口腔和直肠温度,肠损伤风险,不适用于耳炎会影响准确性口腔疾患患者需测量5-10分钟腹泻、直肠疾病患者额头温度非接触式红外测温,快速筛查,避免交叉感染但易受环境温度、皮肤湿度影响,准确性相对较低,适合初步筛查而非精确诊断常用体温测量工具对比工具类型优点缺点适用场景水银体温计准确可靠,成本低易破损,读数慢,有污染风险传统临床使用,逐步淘汰中电子体温计安全,读数快1分钟,可消毒需定期校准,电池更换医院、家庭常规使用红外耳温计快速1-3秒,无创,儿童适用价格较高,需正确操作儿科、急诊快速筛查红外额温计非接触,快速筛查,防交叉感染准确性受环境影响,偏差较大公共场所筛查,初步评估体温测量的操作规范0102患者准备与环境要求核对与评估测量前30分钟避免剧烈运动、进食冷热饮、吸烟、洗澡等影响体温的活动保持核对患者身份姓名、床号、住院号,查看医嘱和护理记录,了解既往体温变化评环境安静舒适,室温18-24℃为宜向患者解释操作目的和配合要点,消除紧张情绪估患者意识状态、合作程度、测量部位有无禁忌症如腋下创伤、口腔炎症等0304用物准备与消毒不同部位测量具体步骤准备体温计、消毒液、记录单、笔等用物检查体温计完好性,水银柱是否甩至口腔:将体温计斜放于舌下,紧闭口唇,用鼻呼吸,勿咬体温计,测量3-5分钟腋下:擦35℃以下或电子体温计是否功能正常按规范进行手卫生,必要时戴手套干腋窝汗液,体温计水银端置于腋窝顶部,屈臂过胸紧贴体温计,测量5-10分钟直肠:取侧卧位,润滑体温计,轻柔插入肛门3-4cm,固定测量3分钟0506读数与记录终末处理取出体温计,横持至与视线平齐,缓慢转动至能清晰看到水银柱,准确读取刻度电子体温计消毒浸泡75%酒精或消毒液,使用后的一次性用品按医疗废物处理做好手体温计待蜂鸣后读取显示数字准确记录测量时间、部位、数值,异常值需复测并卫生,整理用物向患者说明测量结果,给予健康指导报告注意事项:严格执行无菌操作原则,防止交叉感染口腔测量避免用于婴幼儿、昏迷、惊厥、精神异常患者直肠测量禁用于直肠疾病、腹泻、心肌梗死患者测量时保护患者隐私,注意保暖发现体温异常应及时复测并报告医生体温测量的临床选择危重患者核心温度监测无创测量的适用场景与限制对于休克、低体温、大手术后等危重患者,外周体温可能不能准确反映核心温度无创体温测量方法腋温、口温、额温、耳温简便易行,适用于绝大多数临床场景:此时需要采用侵入性核心温度监测方法:肺动脉导管温度:金标准,但有创,仅用于ICU危重患者常规监测:住院患者每日测量,门诊初步筛查食管温度探头:准确性高,适用于全麻手术患者儿科应用:耳温、额温快速便捷,儿童接受度高膀胱导管温度:相对准确,适用于留置导尿患者大规模筛查:额温枪用于公共场所快速筛查鼻咽温度探头:接近脑温,用于低温治疗监测家庭监测:电子体温计适合家庭自我健康管理这些方法能更准确反映机体核心温度,为危重患者的体温管理提供可靠依据局限性:准确性受多种因素影响,不能完全替代核心温度发热诊断的关键时刻,应结合临床表现综合判断,必要时采用多部位测量相互印证急诊筛查普通病房额温或耳温快速评估腋温或口温,每日2-4次ICU监护持续核心温度监测家庭护理新生儿科电子体温计,每日定时测量腋温或直肠温,保温箱内监测体温测量示范图正确的体温测量技术是获得准确数据的前提图中展示了三种最常用的体温测量方法的标准操作要点口腔测温腋下测温体温计斜置舌下热窝,紧闭双唇,鼻呼擦干腋窝汗液,体温计置于腋窝顶部,吸,禁止咬体温计,测量3-5分钟上臂紧贴胸壁,测量5-10分钟直肠测温侧卧屈膝,涂润滑剂,轻柔插入3-4cm,固定体温计,测量3分钟第四章脉搏与呼吸频率的评估脉搏和呼吸频率是反映心血管和呼吸系统功能的重要指标发热时这两个指标常发生相应变化,通过准确测量与科学解读,可以及时发现循环、呼吸功能异常,为临床诊疗提供重要依据脉搏测量不仅要关注频率,还要评估节律、强度和紧张度等特征呼吸评估则需观察频率、深度、节律和呼吸音等这两项看似简单的操作,实则包含丰富的临床信息,需要医护人员具备敏锐的观察力和扎实的专业知识脉搏测量常用测量部位选择桡动脉颈动脉足背动脉/股动脉最常用部位,位于腕横纹桡侧拇指侧,表浅易触及,患者位于气管外侧,脉搏强而清晰适用于休克、心跳骤停用于评估下肢血液循环足背动脉位于足背第

一、二舒适度高测量时用食指、中指、无名指指腹按压,拇等紧急情况,此时外周脉搏可能触及不清注意避免双跖骨之间,股动脉位于腹股沟韧带中点下方下肢血管指置于腕背侧固定侧同时按压导致脑供血不足疾病患者需常规检查脉搏测量方法与评估要点测量技术异常脉搏的临床意义

1.患者取舒适体位,前臂放松置于适当位置频率异常:心动过速100次/分见于发热、贫血、甲亢;心动过缓60次/分见于运动员、甲减、高颅压

2.用食指、中指、无名指指腹触诊动脉搏动点节律异常:心律不齐常见于心脏病,如房颤表现为脉搏极不规则,强弱不等,脉率少于

3.轻压至脉搏清楚,但不可过度用力阻断血流心率脉短绌

4.正常情况计数30秒乘以2,异常时计数完整1分钟强度异常:洪脉脉搏强而大见于高热、甲亢;细脉脉搏细弱见于休克、大出血

5.同时评估脉搏的节律、强度、紧张度、脉形注意:测量前让患者休息5-10分钟,避免运动、情绪激动影响不要用拇指按压,因紧张度异常:脉压变化,动脉硬化患者脉搏坚硬,主动脉瓣关闭不全脉压增大拇指本身有搏动可能造成误差发热与脉搏关系:体温每升高1℃,脉率约增加10-20次/分若脉率增加不明显相对缓脉,应警惕伤寒、某些病毒感染或β受体阻滞剂使用持续心动过速可能提示脓毒症、心功能不全或容量不足,需及时评估并干预呼吸频率测量123准备与体位观察方法计数与记录患者取坐位或卧位,保持安静自然呼吸解开紧身目测或手轻放于患者胸部或腹部,观察并感知胸廓正常情况下计数30秒乘以2,呼吸异常时应计数完整衣物,暴露胸腹部以便观察起伏测量时不要告知或腹部的起伏一次呼气和一次吸气为一次呼吸1分钟同时观察呼吸的深度、节律、呼吸音和呼患者正在观察呼吸,以免其有意识地改变呼吸节律成人主要观察胸部运动,婴幼儿以腹式呼吸为主,观吸困难等情况准确记录呼吸频率、特征及伴随影响结果可假装测脉搏,实际观察呼吸察腹部起伏更准确症状如发绀、鼻翼扇动等异常呼吸模式识别呼吸过速成人24次/分见于发热、疼痛、缺氧、代谢性酸中毒、肺部疾病等发热时体温每升高1℃,呼吸频率增加约4次/分呼吸过缓成人12次/分见于颅内压增高、麻醉药物过量、代谢性碱中毒等可能是呼吸衰竭的危险信号,需密切监测呼吸过深呼吸幅度增大见于代谢性酸中毒如糖尿病酮症酸中毒,表现为深大呼吸Kussmaul呼吸,是机体代偿性反应呼吸过浅呼吸幅度减小见于胸痛、肋骨骨折、腹部手术后等,患者因疼痛限制呼吸运动可导致通气不足和肺不张呼吸节律异常如潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸:呼吸由浅慢到深快再到浅慢,然后暂停,周期性重复见于心衰、脑部疾病Biot呼吸:呼吸节律完全不规则,见于脑干损伤脉搏与呼吸的评估注意事项患者配合是准确测量的前提正确体位影响测量准确性向患者解释测量的目的和重要性,取得配合测量前应让患者休息至少5分钟,脉搏测量时患者前臂应与心脏同高,过高或过低会影响脉搏强度呼吸测量避免运动、进食、情绪波动等影响保持环境安静舒适,避免患者紧张焦虑时应避免束缚体位,保证胸腹部活动自如卧床患者应协助调整至舒适卧位特殊人群测量技巧儿童患者危重患者老年患者•新生儿、婴儿以腹式呼吸为主,观察腹部起伏•外周循环不良时桡动脉搏动弱,应触诊颈动脉•动脉硬化可能导致脉搏触诊时感觉僵硬•儿童脉搏、呼吸频率高于成人,年龄越小频率越•使用呼吸机患者应观察呼吸机参数与自主呼吸•基础脉率可能偏慢,需了解患者基础值快•建议使用心电监护持续监测,及时发现异常•呼吸肌功能减弱,呼吸幅度可能减小•测量时需温柔、快速,避免哭闹影响结果•注意脉短绌现象:心率与脉率不一致,提示心律•多合并慢性病,应结合既往病史综合评估•可在睡眠或安静进食时测量获得更准确数据失常专业提示:脉搏与呼吸的比例关系在临床上具有重要意义正常成人脉搏:呼吸约为4-5:1比例失调可能提示病理状态:如呼吸频率相对增快可能提示肺部疾病或代谢性酸中毒;呼吸频率相对减慢可能提示代谢性碱中毒或呼吸中枢抑制第五章血压测量技术与注意点血压是反映心血管系统功能状态的重要指标,由心脏收缩力、外周血管阻力和循环血量共同决定准确测量血压对于评估发热患者的循环状态、识别潜在并发症、指导治疗决策具有重要价值血压测量看似简单,但操作不规范容易产生误差,影响临床判断掌握正确的测量技术、了解各种测量方法的优缺点、识别常见误差来源,是每一位医护人员的基本功本章将详细介绍血压测量的理论基础、操作规范及临床应用要点血压的生理意义与测量指标收缩压SBP舒张压DBP心室收缩时动脉血压达到的最高值,正常范围90-139mmHg主要反映心脏收心室舒张末期动脉血压的最低值,正常范围60-89mmHg主要反映外周血管阻缩功能和大动脉弹性收缩压升高见于高血压、动脉硬化、甲亢等;降低见于休力舒张压升高提示外周阻力增加,降低可能提示容量不足或血管扩张克、心功能不全、大出血等脉压PP平均动脉压MAP收缩压与舒张压之差,正常范围30-40mmHg脉压增大40mmHg见于主动计算公式:MAP=DBP+1/3SBP-DBP,或简化为SBP+2×DBP/3正常值70-脉瓣关闭不全、甲亢、动脉硬化;脉压减小30mmHg见于心力衰竭、低血容105mmHgMAP60mmHg时重要脏器灌注不足,是休克的重要诊断指标量、心包积液血压对循环系统状态的反映血压是心输出量与外周血管阻力的乘积BP=CO×SVR发热患者血压变化可以反映多种病理生理状态:血压正常但心率加快:可能是早期代偿,心脏通过增加心率维持血压收缩压降低:提示心功能下降或容量不足,需警惕休克可能舒张压降低:可能是全身炎症反应导致血管扩张,见于脓毒症早期脉压进行性缩小:提示休克代偿失调,病情危重血压波动大:可能提示自主神经功能紊乱或容量状态不稳定血压测量方法测量方法工作原理优点缺点水银柱式血压计利用水银柱高度指示压力,听诊法判断准确性高,是金标准,无需校准定期检查即可易破损污染,读数需专业训练,逐步被淘汰弹簧式血压计弹簧表盘指示压力,听诊法判断便携无污染,适合出诊和家庭使用需定期校准每年至少一次,准确性略低于水银柱式电子血压计示波法自动识别收缩压和舒张压操作简便,数字显示,可记录数据,家用便捷受体动、心律失常影响大,需定期校准,价格较高动态血压监测24小时自动间断测量并记录反映真实血压水平和昼夜节律,评估降压效果设备昂贵,患者需佩戴24小时,仅用于特殊评估有创动脉监测直接插管测量动脉内压力连续监测,最准确,可采血做血气分析有创伤和感染风险,仅用于ICU危重患者听诊法测量步骤详解0102准备工作患者体位检查血压计完好性,水银柱或指针是否在零位准备听诊器、记录单患者休息5-10患者取坐位或卧位,上臂裸露平放于心脏同一水平坐位时约平第四肋软骨,卧位时平分钟,排空膀胱,避免测量前30分钟内吸烟、饮咖啡或剧烈运动腋中线手掌向上,肘部伸直,全身放松0304袖带绑扎触诊估测选择合适袖带气囊应覆盖上臂周径的80%,袖带下缘距肘窝2-3cm,松紧以能插入1-2触摸桡动脉,快速充气至桡动脉搏动消失,再升高20-30mmHg,然后缓慢放气至桡动指为宜袖带中心对准肱动脉过紧或过松都会影响准确性脉搏动出现,此压力值约为收缩压,有助于确定听诊充气目标0506听诊测量记录报告将听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处不可塞在袖带下,关闭气阀快速充气至估测准确记录收缩压/舒张压,注明测量部位左上臂或右上臂、体位和使用的血压计类型收缩压以上20-30mmHg以2-6mmHg/秒速度缓慢放气,听到第一声搏动音时为收首次测量应测双上臂,以后以高值侧为准异常值应间隔2分钟重复测量缩压,搏动音消失时为舒张压血压测量的操作规范袖带选择与绑扎位置袖带宽度选择绑扎位置要求袖带气囊宽度应为上臂周径的40%,长度应覆盖上臂周径的80-100%袖带过窄袖带缠绕在上臂,下缘距肘窝2-3cm约两横指,袖带中部标记或气管中心应对准会导致血压偏高假性高血压,袖带过宽则可能导致血压偏低肱动脉上臂内侧,肱二头肌内侧沟松紧度适宜,以能插入1-2指为宜,过紧过松都影响准确性上臂应与心脏同高,避免过高或过低导致测量误差•成人标准袖带:12-13cm宽×35cm长•肥胖者或上臂粗大:15-16cm宽×42cm长•儿童袖带:按年龄和体重选择,有多种规格•前臂、腕部测量:使用专用小号袖带患者体位与测量环境要求标准测量体位环境与准备坐位:患者坐于有靠背的椅子上,双脚平放地面,不要交叉腿背部靠椅背,全身放松•环境安静,温度适宜20-25℃上臂裸露,平放于桌面,与心脏同高•测量前患者休息至少5分钟卧位:仰卧,上臂外展45度,与躯干呈直角,掌心向上上臂中点与第四肋软骨同一水•测量前30分钟避免吸烟、饮咖啡、浓茶平面•排空膀胱,避免憋尿导致血压升高特殊情况:如怀疑体位性低血压,应测量卧位、坐位、立位血压,观察变化•消除紧张情绪,避免白大衣高血压•避免测量时交谈或活动身体常见误差及纠正方法袖带因素误差:袖带过窄使血压偏高10-40mmHg,袖带过宽使血压偏低10-30mmHg纠正:根据上臂周径选择合适袖带,袖带气囊宽度应为上臂周径40%体位因素误差:上臂高于心脏水平每高10cm血压降低8mmHg,低于心脏水平则升高纠正:确保上臂中点与心脏同高,必要时用枕头或支撑物调整充气与放气速度误差:充气过慢或反复充气导致静脉淤血,血压偏高;放气过快可能漏听第一音,导致收缩压偏低纠正:充气要快速,放气速度控制在2-6mmHg/秒听诊器放置误差:听诊器塞在袖带下或未对准肱动脉,影响声音清晰度纠正:听诊器胸件轻压肱动脉搏动最强点,不可塞在袖带下,保持与皮肤良好接触读数视线误差:视线与水银柱或表盘不平行,产生视差纠正:读数时视线应与水银柱弯月面最高点或表盘指针水平,避免仰视或俯视血压异常的临床提示高血压的诊断与分级成人在未使用降压药物情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压收缩压mmHg舒张压mmHg低血压与休克低血压成人收缩压90mmHg和/或舒张压60mmHg轻度低血压可能无症状,严重低血压导致头晕、乏力、晕厥,威胁重要器官灌注常见原因:容量不足失血、脱水、心功能不全、药物作用降压药、利尿剂、自主神经功能紊乱休克状态收缩压90mmHg或较基础值下降40mmHg,伴组织灌注不足征象意识改变、尿量减少、皮肤湿冷、乳酸升高分类:低血容量性休克失血、脱水、心源性休克心肌梗死、感染性休克脓毒症、过敏性休克发热患者血压变化的警示价值第六章综合评估与临床应用生命体征不是孤立的数字,而是反映患者整体状况的动态窗口综合评估、动态监测、科学解读,才能为患者提供最优质的护理对发热患者的评估不能仅关注体温这一单一指标,必须将体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征结合起来,进行系统性、动态性的综合分析同时,生命体征的变化必须结合患者的病史、伴随症状、体格检查和辅助检查结果,才能得出准确的临床判断本章将介绍如何通过动态监测生命体征变化趋势、结合临床表现判断发热原因、实施全面的护理评估,最终为患者制定个体化的护理方案,保障患者安全,促进疾病康复发热患者生命体征的动态监测监测频率与时间点选择常规监测特殊监测普通住院患者每日测量4次晨起、上午10时、下午2时、晚上8时发热患者危重患者、术后患者、脓毒症患者应实施连续心电血压监护,必要时每小时或应增加至每4-6小时测量一次,高热患者每2-4小时测量一次更频繁记录生命体征使用呼吸机、血管活性药物的患者需持续监测123关键时间点体温高峰期通常在下午4-6时、使用退热药物后30-60分钟、寒战或大汗后、患者主诉不适时,均应及时测量生命体征生命体征变化趋势的临床解读好转趋势恶化趋势•体温逐渐下降并趋于稳定•体温持续升高或高热不退•心率随体温下降而减慢•心率进行性加快尤其120次/分•呼吸频率恢复正常•呼吸急促24次/分或呼吸困难•血压稳定在正常范围•血压下降或脉压缩小•精神状态改善,食欲恢复•意识状态改变烦躁或淡漠•睡眠质量提高•尿量减少

0.5ml/kg/h这些表现提示感染控制,病情向愈,可考虑减少监测频率,但仍需警惕病情反复这些征象警示病情加重,可能发展为脓毒症或器官功能衰竭,需立即报告医生并做好抢救准备120+24+9065心率临界值呼吸临界值血压临界值平均压临界值持续120次/分提示严重感染或代偿失24次/分可能提示呼吸衰竭或代谢性酸收缩压90mmHg提示休克风险,需紧MAP65mmHg器官灌注不足,是脓毒调中毒急处理性休克诊断标准早期预警评分系统EWS:通过对生命体征赋分,总分越高提示病情越重EWS≥5分或任一项达3分需立即医生评估建议各医疗机构建立标准化EWS系统,实现患者病情的早期识别和及时干预结合生命体征判断发热原因感染性与非感染性发热的生命体征特点鉴别点感染性发热非感染性发热体温特点常有寒战,热峰明显,热退时大汗热势一般较低,少有寒战,退热不伴大汗心率变化与体温呈正相关,体温每升高1℃心率增加10-20次/分心率增快相对不明显,或出现相对缓脉血压变化严重感染可致血压下降,脓毒症时血压不稳定血压一般正常或略有波动呼吸变化呼吸系统感染时呼吸频率明显加快呼吸频率正常或轻度增快其他表现精神萎靡,食欲差,全身乏力明显精神状态相对较好,除发热外全身反应轻抗生素反应使用有效抗生素后48-72小时体温下降抗生素治疗无效,需针对病因治疗伴随症状与体征的综合分析呼吸系统感染泌尿系统感染脓毒症/脓毒性休克生命体征:发热,呼吸频率增快,心率加快,血氧饱和度可生命体征:发热,可伴寒战,心率加快,血压一般正常伴生命体征:高热或体温不升,心率显著增快90次/分,呼能下降伴随症状:咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难体随症状:尿频、尿急、尿痛、腰痛体征:肾区叩击痛阳吸急促20次/分,血压下降伴随症状:意识改变、少征:肺部听诊可闻及湿啰音或呼吸音减弱性,下腹部压痛尿、皮肤花斑实验室:白细胞升高或降低,乳酸升高,凝血功能异常危急值警示当发热患者出现以下情况时,提示病情危重,需立即报告并准备抢救:

①收缩压90mmHg或较基础值下降40mmHg;

②心率130次/分或新发心律失常;

③呼吸30次/分或SpO290%;

④意识障碍或Glasgow评分下降;

⑤少尿

0.5ml/kg/h或无尿护理评估与干预要点问诊重点:全面收集病史资料发热特点伴随症状既往史与接触史•起病时间:急性还是慢性•呼吸道:咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难•既往疾病:糖尿病、肿瘤、免疫性疾病•发热程度:最高体温及波动范围•消化道:腹痛、腹泻、恶心、呕吐•手术史:近期有无手术或侵入性操作•热型规律:稽留热、弛张热或间歇热•泌尿道:尿频、尿急、尿痛、血尿•药物过敏史:特别是抗生素过敏•伴随症状:寒战、大汗、头痛等•神经系统:头痛、意识改变、抽搐•流行病学史:疫区旅行、接触传染源•用药史:是否使用退热药及效果•皮肤:皮疹、出血点、黄疸•疫苗接种史:有助于排除某些感染体格检查:系统全面的评估010203一般状况观察皮肤与淋巴结呼吸系统检查观察患者精神状态清醒、嗜睡、烦躁、面色潮红、苍检查全身皮肤有无皮疹、出血点、瘀斑、黄疸、苍白、观察呼吸频率、节律、深度、有无呼吸困难、鼻翼扇动、白、发绀、皮肤干燥、湿冷、出汗、皮疹、营养状况、发绀、脱水征象触诊全身浅表淋巴结颈部、腋下、三凹征听诊双肺呼吸音,注意有无干湿啰音、哮鸣音、体位自主、被动、强迫体位评估患者痛苦程度和活腹股沟,注意大小、质地、活动度、压痛、粘连情况呼吸音减弱或消失叩诊有无浊音或鼓音动能力0405循环系统检查腹部与其他系统触诊脉搏桡动脉、颈动脉、足背动脉,评估频率、节律、强度测量血压,注意双上视诊腹部外形,听诊肠鸣音,触诊有无压痛、反跳痛、包块,叩诊移动性浊音肾区叩肢血压差异听诊心率、心律,注意有无杂音、心包摩擦音观察颈静脉充盈情况击痛检查神经系统检查意识、瞳孔、肌力、病理征口腔检查咽部充血、扁桃体肿大、口腔溃疡等实验室及辅助检查的配合必要的实验室检查护理配合要点血常规:白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞,判断感染类型•严格执行标本采集规范,确保结果准确CRP与PCT:C反应蛋白和降钙素原,评估感染严重程度•血培养在使用抗生素前采集,至少采集2套血培养:发热

38.5℃时采集,寒战时采集阳性率高•注意标本采集时间,如晨起首次尿、发热高峰时血标本尿常规:排除泌尿系感染•及时送检,避免标本放置时间过长影响结果胸片或CT:排除肺部感染•关注检查结果,异常值及时报告医生血生化:肝肾功能、电解质、血糖•做好检查前准备和检查后护理精准生命体征评估保障发热患者安全,生命体征评估是发热患者管理的基石严格规范操作确保数据准确,准确的生命体征测量与科学的数据解读,是识别病情变选择合适的测量方法与工具,遵循标准化操作流程,避免化、判断疾病严重程度、指导治疗决策的重要依据常见误差,是获得可靠生命体征数据的前提以患者为中心提供优质护理综合判断动态评估,,技术与人文并重,在规范操作的同时关注患者感受,生命体征不是孤立的数字,需结合病史、症状、体提供个性化、人性化的护理服务,促进患者康复征和辅助检查综合分析动态观察变化趋势比单次测量更具临床价值持续学习精进技能,早期识别及时干预,医学知识不断更新,护理技术持续进步保持学习热情,建立标准化早期预警系统,及时发现危急值和恶化趋势,参加培训,更新知识,提升生命体征评估的专业能力为患者争取宝贵的救治时间,改善临床结局生命体征评估是一门科学,更是一门艺术它需要扎实的理论知识、娴熟的操作技能、敏锐的观察能力和缜密的临床思维让我们以精益求精的态度对待每一次测量,以高度的责任心守护每一位患者的生命安全通过系统学习发热患者生命体征评估方法,我们不仅掌握了体温、脉搏、呼吸、血压测量的规范操作技术,更重要的是建立了整体评估、动态观察、综合分析的临床思维模式这些知识与技能将成为我们护理实践中的宝贵财富,帮助我们更好地服务患者,保障医疗安全,提升护理质量让我们将所学应用于实践,在临床工作中不断总结经验,持续改进,为患者提供更加优质、安全、高效的护理服务!。