山西省病历书写培训课件

山西省病历书写培训课件第一章病历书写的重要性与意义医疗质量与安全的基础法律保护与纠纷防范临床研究与教学价值病历是医疗活动的真实记录是评价医疗质规范的病历书写是医疗机构和医务人员的法高质量的病历资料是临床科研和医学教育的,量、保障患者安全的核心依据完整准确的律保护屏障在医疗纠纷中病历作为重要宝贵资源通过系统的病历分析可以总结,,病历记录能够为诊疗决策提供科学支撑确法律证据能够客观还原诊疗过程维护医患诊疗经验、发现疾病规律、培养医学人才,,,,保医疗服务的连续性和规范性双方的合法权益有效降低医疗风险推动医学科学的持续进步,病历书写不规范的风险法律责任风险35%18%病历书写缺陷可能导致医疗机构在纠纷中承担不利法律后果根据最高人民法院司法解释,病历资料存在伪造、篡医疗纠纷涉及病历问题病历缺陷导致败诉改、遗失等情形时,推定医疗机构存在过错全国医疗纠纷案件中,约35%与病历书写不医疗机构因病历书写缺陷在诉讼中败诉的比医疗质量隐患规范直接相关例达18%不规范的病历记录会影响医疗团队对患者病情的准确判断,导致诊疗方案制定失误,直接威胁患者生命安全信息传递42%不畅还可能引发医疗差错和不良事件医疗差错可追溯统计显示42%的医疗差错可通过规范病历书写避免规范书写守护生,命第二章病历书写的基本规范01完整性原则病历内容应全面覆盖患者诊疗全过程,包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断分析、治疗方案、病程记录等各个环节,不得遗漏关键信息02准确性原则病历记录必须客观真实反映患者实际情况,使用规范医学术语,数据准确无误,诊断符合临床逻辑,避免主观臆断和模糊表述03及时性原则病历书写应在诊疗活动完成后立即进行,门诊病历当次完成,住院病历按规定时限完成,确保信息的时效性和可追溯性04规范性原则严格遵守国家卫生健康委和山西省制定的病历书写规范,统一使用标准格式和医学术语,字迹清晰,签名完整,符合法律法规要求山西省病历书写相关政策法规《医疗机构病历管理规定》山西省实施细则法律责任链条国家卫生健康委颁布的核心法规明确病历山西省卫生健康委员会结合本省实际制定病历书写直接关联《中华人民共和国基本,,书写、保管、使用等各环节要求重点规了《山西省医疗机构病历书写规范实施细医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防定门诊病历由医疗机构保管不少于年住则》强化了病历质量控制、定期检查、责和处理条例》等法律法规病历缺陷可能:15,,院病历保管不少于年病历应使用中文任追究等制度要求各级医疗机构建立健全导致行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任医30,,和医学术语书写确保客观、真实、准确、病历管理体系定期开展培训考核务人员应充分认识其法律严肃性,,及时、完整病历书写的结构与内容要求门诊病历住院病历专科特殊记录•患者基本信息•入院记录24小时内•手术安全核查记录•主诉和现病史•病程记录首次、日常、上级医师查房•麻醉术前访视记录既往史、过敏史手术记录和麻醉记录输血治疗知情同意书•••体格检查要点各类检查报告单特殊检查治疗同意书••••初步诊断•会诊记录•病危重通知书•处理意见和医嘱•医嘱单长期、临时•抢救记录医师签名和日期出院记录或死亡记录••特殊诊疗活动需单独记录确保医疗行为的完整,留痕和法律保护门诊病历应在就诊时即时完成内容简明扼要住院病历系统完整是疾病诊疗全程的详细档,,但不失完整性案时间节点规范入院记录小时内完成首次病程记录小时内完成日常病程记录每日至少一次上级医师查房记录每周至少两次所有记录必须由书:24,8,,写人签署全名并注明时间第三章常见病历书写错误及案例分析漏写关键信息遗漏过敏史、既往手术史、重要辅助检查结果等核心内容,导致诊疗决策缺乏充分依据,存在严重安全隐患错写或矛盾记录体征描述前后不一致,诊断与病史不符,用药剂量书写错误等,造成医疗信息混乱,影响治疗连续性迟写或事后补记未按规定时限完成记录,甚至事后追记伪造时间,一旦发生纠纷,病历证据效力大打折扣诊断不明确模糊诊断名称不规范,依据不充分,鉴别诊断缺失,治疗方案缺乏针对性,影响医疗质量评价典型案例:某县级医院一患者因急性腹痛入院,接诊医师未详细记录腹部体征,诊断为急性胃肠炎,给予常规治疗次日患者病情恶化,转上级医院确诊为急性阑尾炎穿孔因病历记录不完整,诊断依据不足,医院在后续纠纷中承担了次要责任,赔偿患者15万元,科室主任被通报批评细节决定成败每一个字、每一项记录都关系到患者的生命安全和医疗质量第四章病历书写的实操技巧准确记录主诉与现病史规范体格检查记录科学表达诊断与治疗主诉应用患者自己的语言描述,简明扼要,一般不体格检查应遵循系统性和完整性原则,按顺序记诊断应符合疾病分类标准,主次分明,依据充分超过20字现病史按时间顺序详细记录症状出录一般情况、生命体征、各系统检查结果阳性初步诊断可标注,待明确后及时修正治疗方现、发展、变化及诊疗经过,注意七要素:起病体征详细描述,阴性体征也应记录以示已检查案应具体详细,包括药物名称、剂量、途径、频时间、主要症状、伴随症状、病情演变、诊疗经专科检查重点突出使用规范解剖学术语避免大次非药物治疗的方法和注意事项病程记录中,,,过、当前状况、来院目的避免使用无明显诱致正常未见明显异常等含糊用语辅助检查应体现诊疗思维过程,分析病情变化原因,调整方因等模糊表述,应尽可能明确发病诱因结果应注明检查日期、主要阳性发现及临床意案的依据和理由,充分展现临床决策的科学性和义合理性电子病历系统的应用与规范山西省电子病历推广现状电子病历书写注意事项截至2024年,山西省二级以上医疗机构电子病历系统应用水平平均达到3级以上,•使用实名认证登录,不得借用他人账号三级医院普遍达到4级省内已建立区域电子病历共享平台,逐步实现医疗机构间•及时保存,避免信息丢失信息互联互通•不得随意删改已提交的病历•使用电子签名确保法律效力•定期备份,防止系统故障导致数据损毁•严格权限管理,保护患者隐私电子与纸质病历具有同等法律效力,纸质归档病历应与电子版一致,签名齐全,妥善92%保管电子病历覆盖率全省二级以上医院68%达到级以上4三级医疗机构第五章提升病历质量的管理措施建立质控体系反馈持续改进医疗机构应设立病历质量管理委员会明确三级质控网质控部门每月通报病历质量检查结果对存在问题的科,,络科室自查、医务部门抽查、质控委员会终审制定室和个人进行针对性培训典型缺陷病历作为反面教:详细的病历评分标准定期开展病历质量评价材组织全院学习讨论避免类似错误重复发生,,,1234定期培训考核信息化支撑每季度组织全院病历书写培训新入职医师必须经过岗利用电子病历系统的智能提醒、模板规范、逻辑校验,前病历书写专项培训并考核合格建立病历书写考核等功能减少书写错误引入病历质量智能评价系统实,,档案与医师绩效、职称晋升挂钩现实时监控和预警,实践证明建立完善的病历质量管理体系配合定期培训和严格考核可使医疗机构病历甲级率提升个百分点有效降低医疗纠纷风险,,,15-20,山西省典型医院病历管理经验分享123太原市中心医院山西医科大学第一医院可推广经验启示实施病历质量实时监控系统运用人工智开展每月一题病历书写专项培训针对上成功经验表明病历质量提升需要制度建,,,能技术对在院患者病历进行小时动态评月检查中发现的突出问题组织全院医师集设、技术支撑、持续培训三位一体将病历24,价发现问题即时推送提醒建立病历书写中学习讨论建立病历书写导师制由高管理纳入医院核心质量指标领导重视、全,,,规范化示范病区以点带面推动全院病历质年资主任医师一对一指导年轻医师确保病员参与、常抓不懈是实现病历书写规范化,,,量提升实施两年来甲级病历率从提历质量传承创新实施病历书写积分管理的根本保障山西省卫健委正在总结推广这,82%升至丙级病历实现零发生将病历质量与医师年度考核、评优评先直些先进经验力争在全省范围内形成可复制96%,,,接挂钩的病历质量管理模式第六章病历书写中的伦理与隐私保护患者隐私权的法律保护病历包含患者大量敏感个人信息,受《中华人民共和国民法典》《个人信息保护法》严格保护医疗机构和医务人员负有保密义务,未经患者同意不得信息安全泄露病历信息加强电子病历系统安全防护,防止黑客攻击和数据泄露定期进行安全审计,及时修补系隐私保护的具体要求统漏洞•病历查阅应履行严格审批手续•复印病历需核实申请人身份•病历讨论、教学应隐去患者身份信息•电子病历设置分级权限控制共享与保密平衡•废弃病历应销毁处理,不得随意丢弃在保障患者隐私前提下,推进医疗信息共享,为患者提供连续性医疗服务区域信息平台应采用数据脱敏、访问控制等技术手段责任追究对违规查阅、复印、传播病历信息的行为,医疗机构应严肃追究责任情节严重的,移交司法机关依法处理山西省要求各级医疗机构建立健全病历信息安全管理制度,定期开展医务人员隐私保护教育,增强法律意识和职业操守尊重患者守护隐,私保护患者隐私是医务人员的法律义务和职业道德要求第七章病历书写中的新技术与未来趋势人工智能辅助书写语音识别与自动录入智慧医疗与病历管理创新技术在病历书写中的应用日益广泛语音识别技术让医师可以通过口述方山西省正加快推进智慧医疗建设构建AI,,包括智能模板推荐、诊断建议、用药式完成病历书写大幅提高效率目前全省统一的电子病历共享平台未来,提醒、病历质控等功能自然语言处医疗专用语音识别系统准确率已达将实现患者健康档案跨机构互联互通,理技术能够自动识别病历逻辑错误提以上能够识别复杂医学术语结医师可调阅患者在不同医院的就诊记,95%,示医师修正山西省部分三级医院已合智能纠错功能可实现说完即成文录提供更精准的诊疗服务区块链技,,,开始试点辅助病历系统初步显示可极大缓解医师书写负担让医师有更多术的应用将确保病历数据不可篡改进AI,,,减少书写时间降低错误率时间关注患者一步提升病历的法律证据效力30%,25%新技术的应用是大势所趋但医师的专业判断和规范书写习惯始终是病历质量的核心保障技术是手段规范是根本,,第八章病历书写培训实操演练典型病例书写示范病例背景:患者,男,58岁,因反复胸痛3天,加重2小时入院0102主诉书写规范现病史详细记录反复胸痛3天,加重2小时简洁明确,用患者语言,标明时间患者于3天前无明显诱因出现胸骨后疼痛,呈压榨性,持续约5-10分钟后自行缓解,每日发作3-5次2小时前胸痛再次发作,疼痛较前加重,伴大汗、恶心,含服硝酸甘油后症状无明显缓解,遂来我院急诊发病以来,精神差,食欲减退,睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化0304体格检查要点初步诊断依据T

36.8℃,P98次/分,R20次/分,BP150/95mmHg神志清楚,急性病容,查体合初步诊断:急性冠脉综合征不稳定型心绞痛急性心肌梗死诊断依据:中老年男性,作心界不大,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音双肺呼吸音清,反复胸痛病史,疼痛性质符合心绞痛特点,近期症状加重,需急查心肌酶谱、肌钙蛋未闻及干湿性啰音腹软,无压痛白、心电图及冠脉造影明确诊断现场演练要点:参训学员分组进行病历书写模拟练习,培训教师逐份点评,指出常见错误和改进方向通过实操强化规范意识,提升实际书写能力病历书写质量自查清单✓完整性检查✓规范性检查✓逻辑性检查患者基本信息齐全准确使用规范医学术语诊断与病史相符••••主诉、现病史、既往史完整•诊断名称符合ICD编码•治疗方案针对诊断过敏史、家族史已记录计量单位使用正确前后记录无矛盾•••体格检查各系统已查体缩写符合国家标准病情变化有合理解释•••辅助检查结果已粘贴字迹清晰可辨认用药剂量符合规范•••诊断、医嘱、治疗方案明确修改处有签名和日期检查项目有明确指征•••所有记录均有签名和时间无漏页、错页现象出入院诊断一致或有说明•••建议每位医师养成病历书写后自查的习惯在提交前对照清单逐项核对确保质量合格科室应建立病历互查机制同事间相互审阅及时发现和纠正问,,,,题山西省病历书写考核标准病历质量分级标准等级评分标准主要特征甲级病历≥90分书写规范,内容完整准确,无缺陷或仅有轻微不足,不影响医疗质量和病历使用乙级病历75-89分存在一定缺陷,但不影响诊疗过程的完整性和准确性,不属于丙级病历范围丙级病历75分存在严重缺陷,影响医疗质量或具有潜在医疗安全隐患,或不能客观反映诊疗过程典型扣分项改进建议•主诉、现病史记录不完整-5分针对扣分项,医务人员应加强相关知识学习,熟练掌握书写规范医疗机构应对•体格检查缺项或记录不准确-3分考核不合格人员进行再培训,直至达标将病历质量纳入科室和个人绩效考核,与奖金、职称晋升挂钩,形成有效激励约束机制•诊断依据不充分-5分•病程记录不及时-8分•医嘱与诊断不符-5分•签名缺失或时间错误-3分•涂改无签名-2分培训后考核流程:理论考试占40%+病历书写实操占60%,综合成绩≥80分为合格,颁发培训合格证书团队协作共同提,升病历质量提升需要全体医务人员的共同努力和持续改进第九章病历书写中的沟通技巧医患沟通与病历记录的关联良好的医患沟通是获取准确病史信息的前提病历中应客观记录医患交流内容,包括医师的告知情况、患者及家属的理解程度和意见重要沟通内容如病情告知、治疗方案讨论、风险提示等,应在病程记录中详细体现,必要时请患者或家属签字确认病历中的沟通记录规范在病程记录中应写明:今向患者家属告知病情,患者目前诊断XXX,病情XX,可能面临XX风险,治疗方案为XXX,预后XXX家属表示理解并同意上述治疗方案关键谈话应单独书写谈话记录,由参与谈话的医患双方签名这样的记录既体现了医师履行告知义务,也为医疗行为的合法性提供证据案例分享:某患者术后出现并发症,家属质疑医院未告知风险医院调取病历,发现术前谈话记录完整,详细记载了可能出现的并发症及应对措施,且有家属签字确认最终该病历记录成为医院免责的关键证据此案例说明,规范的沟通记录不仅是医疗质量的保障,更是法律保护的重要手段第十章病历书写常用术语与规范表达常见诊断术语标准化示例规范用语禁用或不规范用语•急性心肌梗死明确部位:前壁、下壁等•心脏病过于笼统,应具体到病种•2型糖尿病注明血糖控制情况•糖尿病应注明类型:1型或2型•高血压病3级极高危组•高血压应注明病级和危险分层•慢性阻塞性肺疾病急性加重期•肺炎应注明具体类型和部位•脑梗死明确部位:基底节区、脑干等•中风应使用脑梗死或脑出血•支气管肺炎明确感染部位和性质•老慢支应使用慢性支气管炎•急性阑尾炎化脓性•阑尾单独使用不完整,应加炎症描述症状描述规范体征描述规范用药记录规范疼痛:注明部位、性质刺痛、胀痛、绞痛等、程肿物:记录部位、大小cm×cm×cm、质地软、药品名称使用通用名,注明剂量、单位、给药途度轻中重度或VAS评分、持续时间、诱发和缓韧、硬、活动度、边界、压痛情况径、频次例:阿司匹林肠溶片100mg口服每日解因素1次山西省卫健委推荐使用《国际疾病分类ICD-10》和《中医病证分类与代码》作为诊断术语标准各医疗机构应组织学习,确保全员掌握规范术语,避免使用方言、俗语或自创简称病历书写中的时间管理门诊病历1就诊当时即时完成,不得延后书写门诊医师应边问诊边记录,确保信息准确及时2入院记录患者入院后24小时内完成,急诊入院应在8小时内完成记录时间应为实际完成时间,不得回填首次病程记录3入院后8小时内完成,应记录诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容,体现接诊医师的临床思维4日常病程记录每日至少记录一次,病情变化时随时记录查房后应及时书写,记录病情变化、治疗调整及效果评价上级医师查房记录5主治医师每周至少两次,副主任以上医师每周至少一次查房后当日完成,记录诊疗意见和指导内容6出院记录患者出院后24小时内完成,应全面总结住院情况,明确出院诊断、治疗效果和出院医嘱特别提示:严禁事后补记或回填时间!一旦发现,属于严重病历缺陷,将影响病历的证据效力所有病历记录必须在规定时限内及时完成,确保信息的真实性和时效性医疗机构应通过电子病历系统时间戳功能,加强对病历书写时效性的监管第十一章病历书写的法律责任与纠纷处理病历在医疗纠纷中的证据作用病历书写不规范的法律后果病历是医疗行为的原始记录,是医疗纠纷中最核心的证据材料法院审理推定医疗机构有过错医疗损害责任纠纷案件时,病历是认定医疗行为是否存在过错、与损害后果有无因果关系的主要依据根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》,病历资料存在伪造、篡改、遗失等情形,推定医疗机构有过错,应承担举证不能的不利后果行政处罚卫生行政部门可对病历书写严重不规范的医疗机构和医务人员给予警告、罚款、85%暂停执业等行政处罚民事赔偿责任因病历缺陷导致无法证明医疗行为无过错,医疗机构可能承担全部或部分民事赔偿责任病历作为主要证据医疗纠纷案件中采信病历的比例刑事责任追究恶意伪造、篡改病历,造成严重后果的,可能构成医疗事故罪、伪造证据罪等刑事犯罪62%病历缺陷影响判决病历存在瑕疵导致医方承担不利后果山西省典型案例:2022年,某市一患者因腹痛入院,初步诊断为急性胃肠炎次日病情恶化,转院确诊为急性胰腺炎患者家属起诉医院,法院审理发现原医院病历记录过于简单,缺少必要的鉴别诊断过程,腹部体征记录不详细最终法院认定医院病历书写不规范,诊断存在延误,判决医院承担40%的赔偿责任,赔偿金额达38万元该案例警示,病历书写的每一个细节都可能成为诉讼中的焦点,医务人员必须高度重视病历书写改进的持续推动机制定期检查评价制定质量目标建立日常检查、月度抽查、季度评比的常态化医疗机构应设定明确的病历质量目标如甲级,机制及时发现问题反馈整改,,病历率丙级病历为零等分解到科室和≥90%,,个人培训教育常态化将病历书写培训纳入医院年度培训计划新入,职、转岗、晋升人员必训全员定期轮训,持续改进提升激励约束并重运用循环不断总结经验教训优化管理PDCA,,将病历质量与绩效工资、评优评先、职称晋升流程提升病历质量管理水平,挂钩形成正向激励对屡次违规者严肃处理,,起到警示作用山西省卫生健康委员会出台支持政策将病历质量纳入医院等级评审、医疗质量评价的重要指标对病历管理工作突出的医疗机构给予表彰奖励推动全省,,,病历书写水平持续提升全省联动共筑规,范病历山西省医疗机构携手并进共同推动病历书写规范化建设,培训总结与提升路径核心要点回顾个人提升建议机构管理建议病历是医疗质量安全和法律保护的基础养成及时书写的良好习惯建立健全病历质量管理体系•••书写必须完整、准确、及时、规范熟练掌握规范术语和标准格式配置先进的电子病历系统••••严格遵守法律法规和医院制度•加强临床思维训练,提高记录质量•定期组织全员培训考核•重视细节,规避法律风险•主动学习法律法规,增强法律意识•完善激励约束机制•保护患者隐私,履行保密义务•积极参加培训,考取合格证书•加强病历质控信息化建设•拥抱新技术,提升书写效率•虚心接受质控反馈,及时改正错误•总结推广先进经验和典型案例持续学习不断改进提升•,山西省未来发展方向山西省将继续深化医疗质量管理推进病历书写规范化、标准化、信息化建设加强区域病历质控中心建设建立省市县三级病历质量监管网络推广应,,用人工智能、大数据等新技术提升病历管理智能化水平力争到年全省二级以上医疗机构甲级病历率达到以上丙级病历实现零发生为人民,2025,95%,,群众提供更加安全、优质、高效的医疗服务互动环节学员提问与答疑:问电子病历修改后还能看到原始记问患者要求复印全部病历医院必问病历书写错误涂改后需要怎么处::,:录吗须提供吗理答正规的电子病历系统具有修改痕迹保留功答根据《医疗机构病历管理规定》患者本答纸质病历修改应用双线划去错误内容保::,:,能所有修改都会留下电子签名和时间戳可人或其授权人有权复印或复制病历资料医持原字迹可辨认在旁边写上正确内容注明,,,,追溯原始记录这是电子病历的重要法律保疗机构应在患者申请后个工作日内提供并修改日期并签名严禁使用涂改液、刮擦等3,障功能可收取工本费但主观病历如病程记录、讨方式修改电子病历系统会自动记录修改痕论记录等不予复印迹培训现场鼓励学员提出实际工作中遇到的疑难问题由培训专家和经验丰富的临床医师进行解答和经验分享帮助学员深度理解病历书写规范提升实际操,,,作能力资源推荐与学习支持123官方规范文件推荐学习资源后续培训安排《医疗机构病历管理规定》年版书籍《病历书写规范与技巧》《医疗文山西省卫生健康委员会计划每季度组织一次•2013•:书书写指南》全省病历书写专项培训邀请省内外知名专《病历书写基本规范》卫医政发,•家授课各医疗机构应根据实际情况每月〔〕号在线课程中国医师协会继续教育平台病,201011•:组织本单位的病历书写培训和典型病历讨历书写专题《山西省医疗机构病历书写规范实施细•论则》学习网站山西省医学继续教育管理平台•:联系方式山西省医疗质量管理与控制中心:•《电子病历系统应用水平分级评价标•微信公众号:山西卫生健康、医法汇、医电话邮箱:0351-XXXXXXX准》疗质量管理:sxylzk@

163.com以上文件可在山西省卫生健康委员会官网下载或咨询所在医疗机构医务部门获取,持续学习终身进步病历书写规范是一项需要不断学习和实践的技能欢迎学员保持与培训机构的联系及时反馈学习心得和工作中遇到的新问,!,,题共同推动山西省病历书写质量持续提升,谢谢聆听!规范书写守护健康,共同推动山西医疗质量提升欢迎反馈您的宝贵意见是我们改进的动力持续交流让我们保持联系,共同成长进步精益求精规范病历书写,提升医疗质量感谢各位学员的参与和支持!让我们携手并进,为山西省医疗事业的高质量发展贡献力量!。