糖尿病患者培训课件模板

糖尿病患者培训课件第一章认识糖尿病疾病基础——什么是糖尿病糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病由于胰岛素分泌不足和或胰岛素作用障,/型糖尿病碍所致胰岛素是人体调节血糖的关键激素当其分泌或功能出现问题时血液中的葡萄糖1,,无法被有效利用导致血糖水平持续升高,胰岛细胞被破坏胰岛素绝对缺乏β,长期高血糖状态会对身体多个器官系统造成损害包括眼睛、肾脏、神经、心脏和血管,等因此及时诊断和有效控制血糖至关重要,型糖尿病2胰岛素抵抗与分泌不足并存其他类型糖尿病的典型症状糖尿病早期可能没有明显症状,但随着病情发展,会出现一系列特征性表现了解这些症状有助于及早发现糖尿病,尽快开始治疗多饮多食由于高血糖导致渗透性利尿,患者频繁感到口渴,饮水量明显增加,有时夜细胞无法有效利用葡萄糖供能,身体误认为能量不足,产生饥饿感,食欲亢间也需要多次饮水进,但体重反而下降多尿体重减轻血糖超过肾糖阈时,葡萄糖从尿液排出,带走大量水分,导致尿量增多,每日尽管进食增多,但由于能量代谢障碍和体内蛋白质、脂肪分解加速,体重可达数千毫升持续下降糖尿病的危害与并发症糖尿病本身并不可怕,真正威胁健康和生命的是其引发的各种并发症长期高血糖会像甜蜜的毒药一样,逐渐侵蚀全身的血管和神经系统,导致多器官功能损害糖尿病肾病视网膜病变肾功能衰竭的主要原因可导致视力下降甚至失明心血管疾病心梗、脑卒中风险增加神经病变糖尿病足感觉异常、疼痛麻木严重者需截肢这些并发症的发生与血糖控制水平密切相关良好的血糖管理可以显著降低并发症的发生风险,延缓其进展预防胜于治疗,积极控制血糖是避免并发症的关键糖尿病并发症可影响全身多个系统上图展示了糖尿病可能累及的主要器官包括眼睛,视网膜病变、肾脏肾病、神经系统神经病变、心脏冠心病、大脑脑血管病和足部糖尿病足了解这些潜在风险有助于提高警惕加强预防,第二章糖尿病的诊断与分型准确的诊断是糖尿病治疗的前提本章将介绍糖尿病的诊断标准、检测指标以及不同类型糖尿病的特点帮助您理解诊断报告明确自身疾病类型,,诊断标准与检测指标糖尿病的诊断主要依据血糖水平目前国际公认的诊断标准包括多项指标,任何一项达到标准即可诊断为糖尿病空腹血糖餐后小时血糖糖化血红蛋白2≥

7.0mmol/L≥

11.1mmol/L≥

6.5%空腹状态指至少8小时未进食任何热量食物从进食第一口开始计时,2小时后测量反映近2-3个月的平均血糖水平糖尿病前期糖尿病前期是介于正常与糖尿病之间的中间状态,包括空腹血糖受损IFG和糖耐量异常IGT此阶段通过生活方式干预,有可能逆转为正常状态,或至少延缓进展为糖尿病•空腹血糖:

6.1-

6.9mmol/L•餐后2小时血糖:

7.8-

11.0mmol/L•糖化血红蛋白:

5.7%-

6.4%糖尿病的分类根据病因和发病机制的不同,糖尿病主要分为四大类型不同类型的糖尿病在治疗策略上有所差异,因此准确分型对制定个体化治疗方案至关重要型糖尿病11由于自身免疫或特发性因素导致胰岛β细胞破坏,造成胰岛素绝对缺乏多见于儿童和青少年,起病急,症状明显,必须终身使用胰岛素治疗患者体型通常偏瘦,容易发生酮症酸中毒型糖尿病22占糖尿病患者的90%以上,主要特征是胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足多见于成年人,尤其是超重肥胖者,起病隐匿,早期症状不明显与遗传、肥胖、缺乏运动等因素密切相关,治疗方式多样妊娠糖尿病3妊娠期首次发现的糖代谢异常多数患者在分娩后血糖恢复正常,但未来发展为2型糖尿病的风险显著增加需要严格控制血糖以保护母婴健康,分娩后应定期复查其他特殊类型4包括遗传性糖尿病、胰腺疾病所致糖尿病、药物或化学物质诱发的糖尿病等这类糖尿病相对少见,需要针对病因进行治疗第三章糖尿病饮食管理饮食治疗是糖尿病管理的基石贯穿疾病治疗的全过程科学合理的饮食不仅能有效控制,血糖还能改善整体健康状况本章将详细介绍糖尿病饮食的核心原则和实用技巧,合理膳食原则糖尿病饮食并非简单的这不能吃那不能吃而是要在保证营养均衡的基础上科学控制总能量和血糖负荷以下是核心饮食原则,,,:食物多样化主食定量每天摄入种以上食物每周种以上保证营养全面控制碳水化合物总量优选全谷物和低血糖生成指数食物12,25,,控制总能量少油少盐少糖根据体重和活动量确定每日能量需求避免超标清淡饮食减少油脂、盐分和添加糖的摄入,,低血糖生成指数食物推荐燕麦、荞麦、全麦面包、糙米、红薯、豆类、绿叶蔬菜、苹果、梨等这些食物消化吸收慢对血糖影响较小GI:,,适合糖尿病患者食用膳食结构推荐平衡膳食模式合理的膳食结构应包含五大类食物,每类食物都有其独特的营养价值,不可偏废01谷薯类每日250-400克,优选全谷物,占主食的1/3以上02蔬菜水果蔬菜≥500克/天,深色蔬菜占一半;水果200-350克/天03动物性食物鱼虾优先,禽肉适量,红肉限量,每周不超过500克04大豆坚果每日大豆及制品25-35克,坚果10克左右05烹调油盐烹调油25-30克/天,食盐6克/天蔬菜是糖尿病患者的好朋友每日摄入500克以上的蔬菜,其中深色蔬菜如菠菜、西兰花、胡萝卜、番茄等应占一半以上蔬菜富含膳食纤维、维生素和矿物质,热量低,饱腹感强,有助于控制血糖和体重控制体重与能量平衡体重管理是糖尿病控制的重要环节研究表明超重肥胖的型糖尿病患者减重就能显著改善血糖控制、血压和血脂水平,23%-5%,能量平衡策略

18.5-

23.93-5%控制总能量摄入根据标准体重和活动强度计算每日所需能量超重者适:,当减少理想范围有效减重目标BMI合理分配三餐早餐占午餐占晚餐占避免暴饮暴食:30%,40%,30%,初期减重幅度kg/m²增加体力活动每日中等强度运动分钟消耗多余能量:30-60,体重指数BMI=体重kg÷身高²m²循序渐进,每月减重1-2kg为宜监测体重变化每周测量次体重及时调整饮食和运动方案:1-2,保持长期习惯减重是一个持续过程需要将健康饮食和运动变成生活方:,式500-750能量缺口千卡天/通过饮食和运动创造能量负平衡健康膳食金字塔为糖尿病患者提供了直观的饮食指导金字塔底层是谷薯类和蔬菜应占饮食的主要部分中层是动物性食物和豆类适量摄入顶端是油,;,;脂和糖类应严格限制遵循这一结构有助于实现营养均衡和血糖稳定,,第四章运动与生活方式调整运动是糖尿病综合治疗的重要组成部分规律的体育锻炼不仅能改善血糖控制还能增强,心肺功能、控制体重、提升生活质量本章将指导您科学运动建立健康生活方式,运动的益处与建议对于糖尿病患者而言,运动堪称天然良药它能从多个方面改善疾病状况,是药物无法完全替代的治疗手段改善胰岛素敏感性促进心血管健康运动能增加肌肉对葡萄糖的摄取利用,提高胰岛素敏感性,降低胰岛素抵抗,从而更有有氧运动能增强心肺功能,改善血液循环,降低血压和血脂,减少心脑血管并发症的发效地控制血糖水平生风险帮助控制体重提升心理健康规律运动增加能量消耗,促进脂肪燃烧,配合饮食控制,有效减轻体重,改善体型和代谢运动能释放内啡肽,改善情绪,缓解压力和焦虑,帮助患者以更积极的心态面对疾病状况运动处方建议有氧运动抗阻运动类型:快走、慢跑、骑车、游泳、跳舞等类型:举哑铃、弹力带训练、俯卧撑等强度:中等强度,运动时能说话但不能唱歌强度:8-10个动作,每个动作10-15次时间:每周至少150分钟,每次30-60分钟时间:每次20-30分钟频率:每周5次以上,最好每天都运动频率:每周2-3次,非连续日进行运动注意事项虽然运动益处众多,但糖尿病患者在运动时需要特别注意安全,避免意外情况的发生运动禁忌症运动前准备•血糖控制极差

16.7mmol/L或伴有酮症•测量血糖,血糖过低

5.6mmol/L需补充食物•严重心血管疾病或近期心梗、脑卒中•选择合适的运动鞋袜,检查足部有无异常•增殖期视网膜病变或眼底出血•随身携带含糖食物,以应对低血糖•严重肾病或急性感染•佩戴糖尿病标识,告知同伴自己的病情•足部溃疡或严重的周围神经病变•进行5-10分钟热身,逐渐提高运动强度运动中监测运动后恢复•注意身体感受,如有不适立即停止运动•进行5-10分钟整理活动,让心率逐渐恢复•警惕低血糖症状:心慌、出汗、饥饿、手抖等•再次测量血糖,评估运动效果•保持适度强度,避免过度疲劳•及时补充水分和适量碳水化合物•及时补充水分,每15-20分钟饮水一次•检查足部,有无水泡、破损或异常•运动时间过长1小时需中途补充碳水化合物•记录运动情况和血糖变化,总结经验特别提醒:使用胰岛素或促胰岛素分泌剂如磺脲类的患者,运动时发生低血糖的风险较高建议在餐后1-2小时运动,避免在胰岛素作用高峰期运动如需空腹运动,应适当减少胰岛素剂量或提前进食健康生活习惯除了饮食和运动,其他生活方式因素也深刻影响着糖尿病的控制养成良好的生活习惯,能为血糖管理提供有力支持戒烟限酒吸烟会加重胰岛素抵抗,损害血管,显著增加心血管并发症风险糖尿病患者应完全戒烟饮酒会干扰血糖调节,增加低血糖风险,应严格限制如需饮酒,每日不超过1-2个酒精单位,且需在进食时饮用保证充足睡眠睡眠不足或睡眠质量差会影响糖代谢,降低胰岛素敏感性,增加食欲和体重建议每晚睡眠7-8小时,保持规律作息,营造良好睡眠环境睡眠呼吸暂停在糖尿病患者中常见,如有打鼾、白天困倦等症状,应及时就医保持良好心态心理压力和负面情绪会通过神经内分泌途径影响血糖学会调节情绪,保持乐观心态,对疾病管理大有裨益可通过运动、冥想、培养兴趣爱好等方式缓解压力必要时寻求专业心理咨询帮助定期体检监测定期监测血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等指标,及时发现问题并调整治疗方案每年进行眼底、肾功能、神经功能等并发症筛查,做到早发现早干预与医护团队保持良好沟通,共同管理疾病第五章药物治疗基础当生活方式干预不足以控制血糖时需要联合药物治疗本章将介绍常用降糖药物的种,类、作用机制及使用要点帮助您更好地理解和配合药物治疗,口服降糖药物简介目前临床使用的口服降糖药物种类繁多,各有特点医生会根据患者的具体情况选择最适合的药物或联合用药方案双胍类磺脲类抑制剂SGLT2糖苷酶抑制剂α-代表药物:二甲双胍代表药物:格列齐特、格列美脲代表药物:达格列净、恩格列净代表药物:阿卡波糖作用机制:减少肝糖输出,改善胰岛素抵作用机制:促进胰岛素分泌作用机制:促进尿糖排泄抗作用机制:延缓碳水化合物吸收优点:降糖效果明确,价格适中优点:降糖同时减重降压,保护心肾优点:一线用药,不增加体重,价格低廉优点:降低餐后血糖,不引起低血糖注意:可能导致低血糖和体重增加注意:注意泌尿生殖系统感染,多饮水注意:可能有胃肠道反应,从小剂量开始注意:需餐前即刻服用,可能腹胀排气抑制剂受体激动剂DPP-4GLP-1代表药物:西格列汀、利格列汀代表药物:利拉鲁肽、度拉糖肽作用机制:增强胰岛素分泌,抑制胰高糖作用机制:促进胰岛素分泌,延缓胃排空素优点:显著减重,保护心血管和肾脏优点:低血糖风险低,不增加体重注意:需皮下注射,可能有恶心等反应注意:价格相对较高,长期安全性良好用药提醒:所有降糖药物都应在医生指导下使用,不可自行调整剂量或停药不同药物的服用时间各异,务必遵医嘱如出现不适或血糖控制不佳,应及时就医调整方案胰岛素治疗要点胰岛素是1型糖尿病患者的必需治疗,也是部分2型糖尿病患者的重要治疗手段正确使用胰岛素能有效控制血糖,延缓并发症胰岛素的种类注射技巧要点速效胰岛素1注射部位:腹部脐周除外、大腿外侧、上臂外侧、臀部腹部吸收最快,大腿最慢起效快5-15分钟,作用时间短轮换注射:同一部位应间隔1个月,避免脂肪增生或萎缩影响吸收3-5小时,用于控制餐后血糖针头选择:4-6mm针头适合大多数患者,注射角度为90度需在餐前即刻或餐后立即注射2短效胰岛素注射步骤:消毒皮肤,捏起皮肤,垂直进针,推注药物,停留10秒后拔针起效较快30分钟,持续4-6小中效胰岛素3时,控制餐后血糖需在餐前20-储存要求:未开封胰岛素冷藏2-8℃,已使用的可室温保存不超过30分钟注射30℃,避免冷冻和阳光直射起效慢1-2小时,持续12-18小常见误区时,提供基础胰岛素通常每日注4长效胰岛素射1-2次误区:使用胰岛素会上瘾或导致并发症起效缓慢,作用平稳持久20-24事实:胰岛素是人体必需的激素,及时使用能更好地控制血糖,延缓并发小时以上,模拟生理性基础胰岛症预混胰岛素5素分泌每日注射1次误区:开始使用胰岛素意味着病情很重速效/短效与中效胰岛素的混合制事实:胰岛素治疗的时机因人而异,早期使用能更好地保护胰岛功能剂,兼顾基础和餐时胰岛素需求每日注射2次药物治疗中的血糖监测血糖监测是评估治疗效果、调整治疗方案的重要依据规范的血糖监测能帮助医生优化用药,患者掌握病情变化70%50%100%餐前血糖目标餐后血糖目标糖化血红蛋白

4.4-

7.0mmol/L

10.0mmol/L

7.0%监测频率建议低血糖的识别与处理使用胰岛素:每日监测3-4次,包括三餐前和睡前低血糖定义:血糖

3.9mmol/L调整治疗方案:监测频率增加至每日5-7次,包括餐后血糖症状表现:血糖稳定:每周监测2-4次,涵盖不同时间点•交感神经兴奋:心慌、出汗、饥饿、手抖妊娠糖尿病:每日监测4-7次,更加严格•中枢神经症状:头晕、视物模糊、意识改变1型糖尿病:每日至少4次,必要时测夜间血糖应急处理:

1.立即进食15-20克快速吸收的碳水化合物糖果、果汁、葡萄糖片

2.15分钟后复测血糖,若仍低于

3.9mmol/L,重复上述处理

3.血糖恢复后进食复合碳水化合物饼干、面包

4.严重低血糖意识不清者,立即拨打120,不可强行喂食胰岛素注射部位的选择和轮换至关重要常用注射部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部其中腹部吸收速度最快且最稳定是首选部位大腿吸收较慢适合注射长效胰岛,;,素上臂和臀部次之同一部位应有规律地轮换注射点相邻两次注射点间隔至少厘米;,1,避免在同一点反复注射导致局部组织硬化影响胰岛素吸收,第六章糖尿病并发症预防与管理预防并发症是糖尿病管理的核心目标早期发现、及时干预能显著改善预后本章将重点介绍常见并发症的预防策略和管理要点常见并发症的早期识别许多糖尿病并发症在早期可能没有明显症状,容易被忽视了解警示信号,定期筛查,对早期发现并发症至关重要糖尿病视网膜病变警示信号:视力模糊、视物变形、眼前黑影飘动、视力突然下降筛查建议:2型糖尿病确诊时即进行眼底检查,1型糖尿病发病5年后开始检查无病变者每年检查1次,有病变者3-6个月检查1次预防措施:严格控制血糖、血压,戒烟,及时治疗眼部病变,避免剧烈运动和用力糖尿病肾病警示信号:尿中泡沫增多、下肢水肿、食欲下降、乏力加重、血压升高筛查建议:每年检查尿微量白蛋白和血肌酐,计算肾小球滤过率eGFR早期发现微量白蛋白尿能及时干预预防措施:控制血糖、血压在目标范围,优质低蛋白饮食,避免肾毒性药物,及时治疗尿路感染糖尿病神经病变警示信号:四肢麻木、针刺感、疼痛尤其夜间加重、感觉减退、出汗异常、胃肠功能紊乱筛查建议:确诊时进行神经系统检查,包括震动觉、压力觉、温度觉、针刺觉和踝反射预防措施:良好血糖控制,补充B族维生素,避免长时间保持同一姿势,戒烟限酒糖尿病足警示信号:足部感觉异常、皮肤干燥破裂、伤口难愈合、足部溃疡、间歇性跛行筛查建议:每次就诊时检查足部,评估血管和神经功能,使用10g尼龙丝检测保护性感觉预防措施:每日检查足部,选择合适鞋袜,避免赤足行走,及时处理小伤口,改善下肢血液循环定期筛查时间表:建议糖尿病患者每3-6个月复查一次血糖、糖化血红蛋白;每年进行眼底检查、尿微量白蛋白检测、肾功能检查、神经功能评估、足部检查、血脂检测、心电图检查等全面筛查足部护理与预防糖尿病足糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一,可导致截肢致残然而,通过规范的足部护理,大多数糖尿病足是可以预防的0102每日检查足部正确清洗足部观察足部皮肤颜色、温度、有无肿胀、破损、水泡、老茧、鸡眼、趾甲异常等使每日用温水37-40℃和温和肥皂洗脚,时间不超过10分钟用柔软毛巾轻轻擦干,用镜子检查足底和趾间发现问题及时就医特别注意趾间洗后涂抹润肤霜保持皮肤湿润,但趾间不要涂抹0304正确修剪趾甲选择合适鞋袜趾甲应平剪,不要剪得过短或修成弧形,以免嵌甲视力不佳或感觉减退者,请家人帮选择舒适、透气、合脚的鞋,鞋头宽大,鞋底厚软避免穿高跟鞋、尖头鞋、塑料助或到专业机构修剪不要自行处理鸡眼、老茧,应由医护人员处理鞋、凉鞋穿新鞋前检查鞋内有无异物,初次穿着时间不宜过长穿浅色、吸汗、无破损的纯棉袜,每日更换0506避免足部损伤促进血液循环不要赤足行走,即使在家中也要穿鞋避免使用热水袋、电热毯直接接触足部不使避免长时间保持同一姿势,定时活动足踝戒烟,吸烟会严重影响下肢血液循环适用刺激性药物如鸡眼膏小心修剪趾甲和处理足部问题,避免造成创伤度运动,如散步、游泳等避免穿过紧的鞋袜,不要跷二郎腿糖尿病足的预防胜于治疗一旦发现足部有任何异常,如皮肤破损、红肿、疼痛、感染迹象等,务必立即就医,不要等待或自行处理早期干预能避免严重后果心脑血管疾病防控糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险是非糖尿病人群的2-4倍心脑血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因,必须高度重视综合风险管理药物预防策略阿司匹林:有心血管疾病史或高危患者可考虑小剂量阿司匹林75-100mg/天抗血血糖控制小板治疗,需评估出血风险HbA1c

7.0%他汀类药物:大多数糖尿病患者建议使用他汀类药物降低LDL胆固醇,预防心血管事件良好的血糖控制是心血管保护的基础ACEI/ARB:血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,不仅降压,还保护心肾血压控制新型降糖药:SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂具有明确的心血管保护作用130/80mmHg高血压是心脑血管病的独立危险因素警惕心血管事件血脂控制出现以下症状立即就医:LDL-C

2.6mmol/L•胸痛、胸闷、心悸•突发言语不清、肢体无力、面部歪斜他汀类药物显著降低心血管事件•剧烈头痛、头晕、意识障碍体重管理•呼吸困难、不能平卧BMI

18.5-

23.9减重改善多项代谢指标戒烟限酒完全戒烟吸烟使心血管风险成倍增加第七章糖尿病自我管理与心理支持糖尿病是一种需要终身管理的慢性疾病掌握自我管理技能建立良好的心理状态获得,,家庭和社会支持对提高生活质量至关重要,自我监测与记录系统的自我监测和记录是评估治疗效果、调整治疗方案的重要依据通过记录您可以发现血糖波动的规律找出影响血糖的因素,,血糖监测记录饮食记录运动记录用药记录记录每次测量的血记录每餐的食物种记录运动类型、强记录药物名称、剂糖值、测量时间、类、数量、烹饪方度、时长、运动前量、服药时间胰岛,当时的身体状况法、进餐时间这后的血糖变化和身素注射部位和剂注意记录餐前、餐有助于分析饮食对体感受这能帮助量记录是否有漏后血糖以及特殊情血糖的影响找出不您找到最适合的运服药物或注射以及,,,况下的血糖如运动合适的饮食习惯动方式和时间避免用药后的反应这,前后、生病时观可使用食物称重或运动中的低血糖或对医生调整治疗方察血糖变化趋势识手机辅助记高血糖案非常重要,APP别高血糖或低血糖录的诱因识别异常及时就医如果出现以下情况应尽快联系医生血糖持续偏高或偏低、反复低血糖、体重快速变化、出现并发症症状、感染或其他疾:,:病、药物副作用等不要等到情况严重才就医心理健康与社会支持糖尿病不仅影响身体健康,也会带来心理压力长期的疾病管理可能导致焦虑、抑郁、疾病倦怠等心理问题关注心理健康,寻求社会支持,对疾病管理同样重要常见心理问题焦虑情绪担心血糖控制、并发症、经济负担等,过度紧张和恐惧抑郁情绪情绪低落、兴趣减退、自责自卑、感到无助绝望疾病倦怠对长期管理感到疲惫,放松自我管理,甚至放弃治疗否认疾病不愿接受诊断,拒绝治疗,认为没那么严重应对策略正确认识疾病:了解糖尿病是可控的,不是绝症,积极治疗能过上正常生活设定合理目标:将大目标分解为小目标,循序渐进,避免过高期望导致挫折感家庭与社区支持学会放松:尝试冥想、瑜伽、深呼吸等放松技巧,缓解压力培养兴趣爱好:丰富生活内容,转移注意力,提升生活质量家人的理解和支持对糖尿病管理至关重要家属应:寻求专业帮助:必要时咨询心理医生或参加心理治疗•学习糖尿病知识,理解患者的需求和困难•参与患者的饮食和运动计划,共同建立健康生活方式•提供情感支持,鼓励患者坚持治疗•协助监测和记录,提醒用药和复查•掌握低血糖等急救知识社区资源也能提供帮助:•参加糖尿病教育课程和患者交流活动•加入糖尿病患者互助小组,分享经验•利用社区卫生服务中心的健康管理•寻求糖尿病专科护士或健康管理师指导记住,您不是一个人在战斗,有很多资源和人愿意帮助您科学管理健康生活通过本课程的学习,您已经掌握了糖尿病管理的核心知识和技能糖尿病是可以控制的,通过科学的饮食、规律的运动、合理的用药、规范的监测和积极的心态,完全可以将血糖控制在理想范围,预防或延缓并发症的发生,享受高质量的生活坚持健康生活方式积极配合医学治疗合理饮食、规律运动、充足睡眠、戒烟限酒,这遵医嘱用药,规范监测,定期复查,与医护团队保些是血糖管理的基石持良好沟通保持乐观积极心态正确认识疾病,相信自己能够管理好糖尿病,享受美好人生糖尿病管理是一场马拉松,而不是短跑每一天的努力都在为未来的健康积累相信自己,您一定可以成为糖尿病管理的专家,共创美好未来!祝愿每一位糖尿病患者都能科学管理疾病,拥有健康快乐的生活!。