败血症患者血液净化护理

临床护理指南败血症患者血液净化护理全景解析第一章败血症概述与临床挑战深入了解败血症的本质、临床表现及治疗难点,是开展有效护理的基础本章将带您全面认识这一威胁生命的疾病败血症定义与危害什么是败血症败血症是指致病微生物侵入血液循环系统,在血液中大量繁殖并释放毒素,引发全身性炎症反应综合征和多器官功能障碍的严重感染性疾病这是一场人体与病原体的生死较量,稍有不慎便可能造成不可逆的损害严重程度败血症发病急骤,病情进展迅速若不能在黄金时间内给予有效治疗,患者死亡率可高达30%-50%,严重败血症休克患者死亡率甚至超过60%,是重症医学面临的重大挑战之一败血症的临床表现全身感染症状循环系统表现•持续高热,体温常超过39°C•心率显著加快,常超过100次/分•寒战、畏寒、全身肌肉酸痛•血压下降,可能进展为休克•极度乏力、精神萎靡•四肢末梢循环不良,皮肤湿冷•皮肤可能出现瘀点、瘀斑•毛细血管再充盈时间延长呼吸系统改变危重并发症•呼吸频率增快,超过20次/分•感染性休克:血压骤降,器官灌注不足•可能出现呼吸困难、发绀•弥散性血管内凝血:出血倾向明显•严重者发展为急性呼吸窘迫综合征•脑病:意识障碍、谵妄、昏迷•心肌炎、肝肾功能衰竭败血症的高危人群免疫功能低下者包括艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者、器官移植受者、化疗患者等,其机体防御能力严重削弱,极易发生血流感染新生儿群体新生儿免疫系统尚未发育完善,特别是早产儿和低出生体重儿,对感染的抵抗力极弱,是败血症的高发人群老年患者随年龄增长,免疫功能逐渐衰退,加之常伴有多种慢性基础疾病,感染后更易进展为败血症,预后较差慢性病及特殊患者糖尿病、慢性肾病、肝硬化患者,以及严重烧伤、创伤、长期住院接受侵入性操作的患者,均面临较高的败血症风险败血症治疗难点病原复杂多样败血症可由细菌、真菌、病毒等多种病原体引起,且常存在混合感染,致病菌耐药性不断增强,给经验性治疗带来巨大挑战感染迅速扩散病原体通过血液循环快速播散至全身各个器官系统,形成多个感染病灶,感染控制难度极大,治疗窗口期短暂多器官功能损伤败血症引发的全身炎症反应可导致多器官功能障碍综合征,需要呼吸支持、循环支持、肾脏替代治疗等综合生命支持措施第二章血液净化技术在败血症中的应用血液净化技术为败血症患者带来了生的希望,通过体外循环清除血液中的有害物质,为患者争取宝贵的恢复时间血液净化治疗原理血液净化技术是利用半透膜、吸附剂或血浆置换等方式,将患者血液引出体外,通过物理化学原理选择性地清除血液中的有害物质,再将净化后的血液回输体内的治疗方法01清除毒素与炎症介质有效去除内毒素、外毒素、细胞因子、炎症介质等致病物质,直接减轻毒素对机体的损害,遏制炎症瀑布效应02清除代谢废物清除尿素氮、肌酐等代谢产物,缓解氮质血症,减轻肾脏负担,为肾功能恢复创造条件03维持内环境稳定纠正电解质紊乱,调节酸碱平衡,维持血容量和渗透压稳定,保障各器官系统正常运转04改善循环与器官功能通过减轻炎症反应和毒素负荷,改善微循环,增加组织氧供,促进受损器官功能逐步恢复血液净化主要技术血液透析血液滤过血浆置换免疫吸附利用半透膜两侧浓度梯度和压力差,模拟肾小球滤过功能,通过跨膜压差分离出患者血浆并弃去,同时输入等利用特异性吸附剂选择性吸附血液通过弥散和对流原理清除小分子溶驱动血浆水分和溶质通过高通量膜,量新鲜冰冻血浆或白蛋白,可快速清中的内毒素、炎症介质等目标物质,质和水分,是最经典的血液净化方式能更有效清除中大分子物质,如炎症除免疫复合物、抗体等大分子致病精准净化血液,保留有益成分因子物质血液净化对败血症的益处遏制炎症风暴清除大量促炎细胞因子如TNF-α、IL-6等,打断炎症级联反应,防止全身炎症反应失控改善微循环减轻血管内皮损伤,改善组织灌注,恢复微循环功能,提高氧输送和营养供应支持器官功能减轻心、肺、肾等重要脏器负担,为器官功能恢复提供时间窗,降低多器官功能衰竭发生率降低死亡率多项临床研究证实,及时规范的血液净化治疗可显著降低严重败血症患者的病死率,改善预后第三章血液净化血管通路的建立与护理血管通路是血液净化的生命线,其建立和维护质量直接关系到治疗效果和患者安全,是护理工作的重中之重血管通路类型及选择自体动静脉内瘘AVF1优点:长期通畅率高,感染风险低,血流量充足,是长期血液透析的首选通路适用:慢性肾功能衰竭需长期透析者,需提前4-6周手术建立,待血管成熟后使用位置:常选择前臂桡动脉与头静脉或上臂肱动脉与头静脉吻合中心静脉留置导管CVC2优点:可立即使用,无需等待成熟期,适合急诊血液净化和过渡性治疗缺点:感染风险较高,长期使用易发生导管相关性血流感染和血栓位置:颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉,双腔或三腔导管移植物动静脉内瘘AVG3优点:适用于自体血管条件差、多次内瘘失败的患者,可使用人工血管材料特点:成熟期较AVF短,约2-4周,但感染和血栓风险略高于自体内瘘应用:作为自体内瘘的替代方案,延长血液净化通路使用寿命动静脉内瘘护理要点术前准备与教育1向患者详细解释内瘘建立的目的、过程和注意事项,缓解焦虑情绪评估血管条件,选择合适的建瘘部位术前保护瘘侧肢体血2术后即刻观察管,严禁在该侧肢体进行静脉穿刺、输液、测血压等操作,避免血管损伤手术后立即触摸内瘘处,检查是否有连续性震颤感称为瘘震,听诊是否有特征性血管杂音,确认内瘘通畅观察术区有无活动性感染预防3出血、血肿形成,敷料是否清洁干燥监测肢体远端血运,注意手指温度、颜色和感觉保持穿刺部位清洁,避免污染和潮湿教会患者正确清洁方法,使用温和的清水或生理盐水清洗,避免使用刺激性消毒剂一旦发4血栓预防现局部红肿、疼痛、发热或分泌物,立即就医处理避免瘘侧肢体长时间受压,睡眠时注意体位教育患者不要提拉促进内瘘成熟5重物,避免剧烈运动导致内瘘损伤每日多次触摸检查瘘震,一旦发现震颤减弱或消失,需立即就医评估鼓励患者术后进行握拳松拳练习,每日3-4次,每次10-15分钟,促进血管扩张和血流量增加可使用握力球辅助训练,但避免过度用力一般需4-6周待内瘘成熟后才能用于透析中心静脉导管护理重点无菌操作规范中心静脉导管护理的核心是严格执行无菌技术原则每次操作前必须严格手卫生,佩戴无菌手套和口罩导管接头连接和分离时,用消毒液如氯己定酒精擦拭接口至少15秒,待干燥后再操作敷料更换与消毒透明敷料一般每5-7天更换一次,纱布敷料每2天更换一次,如敷料潮湿、松动或可见污染需立即更换更换时观察穿刺点有无红肿、渗液、压痛等感染征象使用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或碘伏从穿刺点向外螺旋式消毒,消毒范围直径≥5cm感染监测与处理每日评估穿刺部位,询问患者有无发热、寒战等全身感染症状一旦出现导管相关性血流感染征象,如局部化脓、全身高热伴血培养阳性,需立即拔除导管,导管尖端和血液送细菌培养,⚠️警示及时启动抗感染治疗败血症患者更需高度警惕,因其免疫功能低下,感染进展极快导管相关性血流感染是败血症患者的重要死亡原因之一,护理人员必须严格执行感染控制措施,决不能有丝毫松懈!抗凝与血栓预防导管内应封闭肝素盐水浓度根据医嘱配制,防止管腔内血栓形成每次透析结束后,用肝素盐水封管,确保管腔通畅如发现抽血困难、回血不畅,怀疑血栓形成时,切忌强行冲洗,应及时通知医生,考虑使用溶栓药物或更换导管血管通路维护与评估透析前评估穿刺技术规范•触诊瘘管震颤强度,听诊血管杂音是否清晰连续•采用绳梯式穿刺法,避免固定穿刺点反复使用•观察瘘侧肢体有无肿胀、皮肤温度改变、静脉怒张•两次穿刺点间隔≥3cm,防止局部血管段过度损伤•询问患者有无疼痛、麻木等不适感•穿刺角度15-25度,进针果断,减少血管壁损伤•检查既往穿刺点愈合情况,有无感染迹象•拔针后按压止血时间充足,一般需15-20分钟并发症早期识别长期维护策略血栓形成:震颤突然消失,穿刺困难,血流量下降•定期超声检查评估血管内径和血流量假性动脉瘤:穿刺点局部形成搏动性肿块•发现问题及时干预,必要时血管造影或介入治疗狭窄:透析中静脉压持续升高,上肢肿胀•教育患者正确的自我监测和保护方法感染:瘘管周围红肿热痛,伴全身发热•建立内瘘档案,记录每次透析和并发症情况第四章败血症患者血液净化护理操作规范规范化的护理操作是保障血液净化安全有效的关键,对败血症这类危重患者更需要精细化的全程管理护理操作流程全面评估患者状态详细评估生命体征,包括体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度记录患者意识状态、尿量、体重变化核对血液净化医嘱,确认治疗模式、时间、超滤量等参数评估血管通路状况,确认可正常使用准备治疗环境与设备确保治疗区域清洁,空气流通,必要时进行终末消毒检查血液净化机运转是否正常,管路、透析器等耗材是否在有效期内准备急救药品和器材,包括升压药、抗过敏药、除颤仪等准备无菌操作包,严格执行无菌技术建立体外循环使用无菌技术连接血管通路与体外管路,确保连接牢固无漏预冲管路和透析器,排尽空气设定血流量、透析液流量、超滤率等治疗参数缓慢开启血泵,初始血流量50-100ml/min,根据患者耐受情况逐步增加至目标流量一般200-300ml/min治疗中严密监测每15-30分钟监测血压、心率、呼吸等生命体征观察患者有无头痛、恶心、胸闷、心悸等不适监测透析参数:静脉压、跨膜压、超滤量、血流量注意观察管路有否凝血、漏血,透析液颜色是否正常败血症患者需特别警惕感染加重或休克发生安全终止治疗达到预定治疗时间后,停止超滤,降低血流速度使用生理盐水回血,尽量减少血液丢失对贫血患者尤为重要无菌操作下拆除管路连接,妥善处理血管通路评估患者治疗后状态,记录各项指标,安全送患者返回病房败血症患者特殊护理强化感染控制营养支持败血症患者免疫功能严重受损,任何医源性感染都可能致命护理人员必须严格执败血症患者处于高代谢状态,能量消耗巨大,而消化功能常受抑制血液净化过程中行手卫生,每次接触患者前后都要洗手或使用手消毒液所有侵入性操作严格无菌,会丢失部分氨基酸、维生素等营养物质需与营养科协作,制定营养支持方案,肠内一次性物品用后立即处理,避免交叉感染环境消毒频次增加,空气净化,减少人员营养优先,必要时肠外营养补充监测血清白蛋白、前白蛋白水平,及时调整流动精准液体管理败血症患者常伴有血管通透性增加、液体分布异常透析过程中需精确控制超滤量,既要清除过多液体减轻心脏负荷,又要避免血容量不足加重休克根据中心静脉压、尿量、体重动态调整脱水过快可导致低血压,影响器官灌注;脱水不足则加重心肺负担,需个体化制定方案并发症快速响应建立败血症患者血液净化应急预案配备经验丰富的护士专职看护,一旦出现血压骤降、心律失常、呼吸困难、意识改变等危急情况,立即停止透析,通知医生,启动抢救流程常备抢救药品,熟练掌握心肺复苏等急救技能透析中低血压的预防与处理透析液温度调节合理超滤速度将透析液温度设定在

35.5-

36.5°C,低于体温约

0.5-1°C,可减少外周血管扩张,降避免超滤过快导致血容量骤减一般超滤率控制在体重的3-5%/小时以内低低血压发生率对反复出现低血压的患者,可尝试进一步降低温度采用序贯超滤或可调超滤模式,前期超滤速度稍快,后期减慢,给予血管再充盈时间及时液体补充血泵速度调整一旦出现血压下降,立即降低或停止超滤,输注生理盐水100-200ml快速补充血血流量过快会增加心脏负荷出现低血压时,适当降低血流速度,减轻血流动容量对于低蛋白血症患者,可考虑输注白蛋白或胶体液必要时使用血管活力学波动待血压稳定后再逐步恢复目标血流量性药物支持血压体位管理:让患者平卧或头低脚高位,增加回心血量吸氧支持,维持血氧饱和度≥95%密切监测血压变化,记录低血压发生时间、持续时间及处理措施抗凝治疗管理抗凝方案选择血液净化过程中必须使用抗凝剂防止体外循环管路和透析器凝血最常用的是普通肝素或低分子肝素根据患者凝血功能、出血风险制定个体化抗凝方案肝素剂量调整普通肝素首剂量一般20-30IU/kg,维持量5-10IU/kg/h低分子肝素首剂40-60IU/kg透析中监测活化凝血时间ACT或活化部分凝血活酶时间APTT,维持在正常值

1.5-2倍败血症患者常合并凝血功能异常,需密切监测调整出血风险评估治疗前评估患者有无活动性出血、近期手术史、血小板计数等对高危出血患者,选择局部抗凝如枸橼酸抗凝或无肝素透析,并缩短透析时间,增加透析频次透析中观察穿刺点、管路、尿液、粪便有无出血,一旦发现立即停用抗凝剂并对症处理第五章血液净化并发症及护理对策并发症的早期识别和及时处理,是降低血液净化风险、保障患者安全的关键环节常见并发症1感染性并发症局部感染:穿刺点或导管插入部位出现红肿、热痛,分泌物增多,局部压痛明显全身感染:发热、寒战、白细胞升高,血培养可能阳性败血症患者原有感染可能加重,出现感染性休克危害:感染扩散快,可引发败血症恶化、多器官衰竭,是导致患者死亡的主要原因之一2血栓形成内瘘血栓:突然触摸不到震颤感,听诊无血管杂音,穿刺困难,血流量显著下降导管血栓:抽血阻力增大,回血不畅,管腔堵塞无法使用危害:导致血管通路失功能,影响透析治疗,严重时血栓脱落可引起肺栓塞等致命并发症3假性动脉瘤表现:穿刺点附近形成搏动性肿块,局部隆起,触之有震颤,可闻及血管杂音原因:反复在同一部位穿刺,或拔针后按压不当,导致动脉壁局部破裂形成血肿与血管相通危害:持续增大可压迫周围组织,破裂风险高,造成大出血危及生命4心力衰竭高流量负荷:内瘘血流量过大1500ml/min,长期增加心脏前负荷,导致心功能不全症状:活动后气促、端坐呼吸、下肢水肿、颈静脉怒张,严重时肺水肿、心源性休克高危人群:老年患者、已有心脏病史者、贫血未纠正者风险更高并发症护理措施感染预防与处理预防措施:严格无菌操作是根本,每次透析前后彻底消毒穿刺部位和周围皮肤保持敷料清洁干燥,及时更换加强患者个人卫生教育,提高自我保护意识早期处理:发现感染征象立即采集血液、分泌物送培养,根据药敏结果调整抗生素局部感染可局部换药、理疗,全身感染需静脉抗感染治疗导管相关感染经积极治疗48小时无效,应果断拔除导管血栓预防与处理预防措施:透析中保证充分抗凝,监测凝血指标避免血流量过低导致血液淤滞导管封管使用肝素盐水,保持管腔通畅教育患者避免瘘侧肢体受压,定期自我检查处理方法:内瘘血栓早期48小时可尝试介入取栓或溶栓治疗,恢复通畅导管血栓轻度可用溶栓药物封管,严重时需更换导管预防性使用抗血小板药物可降低复发风险假性动脉瘤管理早期干预:小的假性动脉瘤可尝试压迫治疗,在超声引导下按压瘤颈部,促进血栓形成封闭暂停该部位穿刺,选择其他穿刺点手术治疗:较大或持续增长的假性动脉瘤需手术切除修补术后加强护理,防止复发强调规范穿刺技术和充分按压止血的重要性心衰的识别与控制监测评估:定期超声心动图评估心功能和内瘘血流量观察患者活动耐力,询问有无气促、水肿等症状监测脑钠肽BNP水平变化综合管理:严格控制干体重,避免透析间期体重增长过多必要时调整透析方案,增加透析频次减少单次超滤量内科药物治疗心衰,改善心功能内瘘流量过大者可考虑血流量降低手术败血症加重时的紧急处理立即停止血液净化当患者出现体温骤升

39.5°C、血压进行性下降收缩压90mmHg、意识障碍加重、呼吸困难、心率120次/分等败血症加重征象时,应立即停止血液净化治疗,防止病情进一步恶化全面评估与监测迅速评估患者生命体征和意识状态,建立静脉通路,持续心电、血压、血氧监测抽血查血常规、生化、凝血功能、血气分析、降钙素原、乳酸等,多部位血培养寻找感染源强化抗感染与支持治疗根据感染部位和既往病原菌资料,立即经验性使用广谱强效抗生素,覆盖革兰阳性和阴性菌积极液体复苏纠正休克,必要时使用血管活性药物维持血压吸氧或机械通气支持,维持氧合纠正酸碱失衡和电解质紊乱营养支持,提高免疫力血管通路处理高度怀疑导管相关性血流感染时,应立即拔除中心静脉导管,导管尖端送培养根据培养结果调整抗生素方案若仍需血液净化,需重新建立清洁的血管通路,严格无菌操作内瘘感染者暂停穿刺使用,局部引流换药,待感染控制后再使用第六章患者自我管理与健康教育提升患者自我管理能力,是延长血管通路使用寿命、预防并发症、改善长期预后的重要策略患者自我监测01每日触诊内瘘教会患者用手指轻触内瘘血管,感受连续性震颤正常内瘘震颤感强烈、均匀,类似猫喘每天早晚各检查一次,震颤减弱或消失提示血栓形成风险,需立即就医02听诊血管杂音用听诊器或将耳朵贴近内瘘处,可听到连续性嗡嗡样血管杂音杂音突然消失或明显减弱,提示内瘘血流异常,应及时检查03观察穿刺部位透析结束后观察穿刺点止血情况,正常应在15-20分钟内完全止血观察局部有无红肿、硬结、分泌物,皮肤颜色温度是否正常任何异常均应向医护人员报告04记录症状与体征建议患者记录每日透析后体重、血压、体温、尿量等数据记录有无头晕、乏力、食欲不振、恶心呕吐等不适便于医生评估透析充分性和调整治疗方案生活护理指导保持清洁卫生避免受压与外伤每日用温和肥皂和清水清洗穿刺部位及周围皮肤,避免使用刺激瘘侧肢体避免提拉重物5kg,不要长时间压迫,睡觉时注意体位性强的消毒剂透析前后勤洗手,修剪指甲,减少细菌携带穿刺不在瘘侧肢体测血压、抽血、输液、佩戴手表或紧身衣袖避免部位敷料保持清洁干燥,潮湿或脱落及时更换外伤、烫伤,一旦受伤及时处理防止感染均衡营养饮食合理作息休息优质低蛋白饮食,适量摄入鱼、蛋、瘦肉等优质蛋白控制钠盐保证充足睡眠,每晚7-8小时,避免过度劳累适度运动如散步、太摄入,减轻水钠潴留限制钾、磷的摄入,避免高钾血症和骨病极拳,增强体质,但避免剧烈运动保持良好心态,避免焦虑抑郁补充维生素和微量元素,增强免疫力保证充足热量,维持理想体戒烟限酒,避免有害物质损伤重预防败血症复发规范抗生素使用抗生素必须在医生指导下使用,严格按照剂量和疗程,不可自行增减或停药避免滥用抗生素导致耐药菌产生预防性使用抗生素需有明确指征,如侵入性操作前强化感染控制日常生活中注意个人卫生,勤洗手,避免接触感染源及时处理皮肤破损、龋齿、尿路感染等局部感染,防止细菌入血保持居住环境清洁通风,定期消毒流感季节减少外出,必要时接种疫苗定期复诊监测按时复诊,定期检查血常规、生化、凝血功能等指标,评估感染控制效果超声或造影检查血管通路功能监测营养状况和免疫功能,及时调整治疗方案出现发热、寒战、乏力等感染症状,立即就医,切勿拖延提高免疫力通过合理营养、适度运动、充足休息,全面提升机体抵抗力必要时在医生指导下使用免疫调节剂保持乐观心态,心理健康与免疫功能密切相关家属应给予患者情感支持,共同面对疾病挑战护理团队协作的重要性医生护士制定治疗方案,调整透析参数,处理并发症,指导用执行护理操作,病情观察,患者教育,心理支持药社工营养师协助解决社会经济问题,联系社区资源,长期评估营养状况,制定饮食方案,营养宣教随访药师心理咨询师合理用药指导,药物相互作用监测,用药教育心理评估,疏导情绪,提供心理干预败血症患者病情复杂,需要多学科团队密切协作,制定个体化综合治疗护理方案定期召开病例讨论会,分享经验,持续改进加强护理人员专业培训,更新知识技能,提升护理质量建立患者档案,实施全程管理,确保治疗连续性医护患三方共同努力,才能取得最佳治疗效果科学护理守护生命线,结语携手同行共创美好未来:,血液净化生命的桥梁优质护理安全的保障::血液净化技术是救治败血症患者的重规范化、精细化的护理操作是确保血要武器,为危重患者提供了宝贵的生存管通路安全和血液净化疗效的关键机会,是现代重症医学不可或缺的生命每一个细节的把控,都是对患者生命的支持手段尊重和守护共同努力希望的曙光:医护人员的专业技能、患者的积极配合、家属的理解支持,三方携手同行,才能最大程度提升患者生存质量,改善预后,战胜疾病,迎来康复的曙光护理不仅是一门科学,更是一门艺术它需要专业的知识,更需要一颗仁爱之心让我们用精湛的技术和温暖的关怀,为每一位败血症患者点燃生命的希望之光。