高血压合理用药培训课件

高血压合理用药培训课件第一章高血压概述与流行现状倍

27.9%

29.6%2成人患病率治疗达标率致死风险中国成人高血压患病率，约

2.7亿患者2016年治疗后血压达标率，控制率亟待提升心脑血管病首要危险因素，致残致死率高高血压的定义与分类诊断标准血压分级在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量诊室血压1级高血压（轻度）140-159/90-99mmHg2级高血压（中度）160-179/100-109mmHg•收缩压≥140mmHg3级高血压（重度）≥180/110mmHg•和/或舒张压≥90mmHg单纯收缩期高血压收缩压≥140mmHg，舒张压90mmHg即可诊断为高血压高血压的危害与并发症脑卒中脑出血、脑梗死风险显著增加，是致残首位原因心脏损害心肌梗死、心力衰竭、左心室肥厚等肾脏损害慢性肾病、肾功能衰竭风险增加视网膜病变眼底出血、视力下降甚至失明关键数据血压每升高20/10mmHg，心脑血管事件风险翻倍有效控制血压可使脑卒中风险降低35-40%，心肌梗死风险降低20-25%中国高血压患者分布现状高血压患病率存在明显地域差异，北方地区患病率高于南方，城市地区略高于农村这与饮食习惯（北方高盐饮食）、生活方式、经济发展水平等因素密切相关第二章高血压诊断与评估0102诊室血压测量家庭自测血压安静休息5分钟后测量，取2-3次平均值注意袖带大小、测量姿势及环境建议早晚各测1次，连续测量7天有助于排除白大衣高血压，提高诊断准要求确性0304小时动态监测危险分层评估24了解昼夜血压节律，评估夜间血压情况，指导个体化用药时机根据血压水平、危险因素、靶器官损害及合并症，将患者分为低危、中危、高危、极高危四个等级高血压患者的全面评估靶器官损害评估心脏心电图、超声心动图检查左心室肥厚脑血管头颅CT/MRI筛查腔隙性梗死肾脏尿常规、血肌酐、尿微量白蛋白眼底眼底镜检查视网膜动脉硬化血管颈动脉超声、踝臂指数等合并症与危险因素•糖尿病筛查（空腹血糖、糖化血红蛋白）•血脂检查（总胆固醇、低密度脂蛋白等）•生活方式调查（吸烟、饮酒、运动、饮食）•家族史及既往心脑血管病史第三章高血压药物分类与作用机制利尿剂钙通道阻滞剂（）受体阻滞剂CCB ACEI/ARBβ通过增加钠排泄，减少血容量，降阻断钙离子进入血管平滑肌细胞，抑制肾素-血管紧张素系统，扩张血降低心率和心肌收缩力，减少心输低外周血管阻力舒张血管管并保护靶器官出量五大类降压药物各具特色，可单独使用或联合应用选择药物需要根据患者具体情况、合并症及药物特点进行个体化治疗利尿剂详解噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂代表药物氢氯噻嗪、吲达帕胺代表药物呋塞米、托拉塞米代表药物螺内酯、阿米洛利适应症轻中度高血压，特别适用于老年患适应症肾功能不全、心力衰竭合并高血压适应症联合用药预防低钾，原发性醛固酮者、单纯收缩期高血压增多症特点利尿作用强，起效快优势价格低廉，降压效果确切，可增强其注意避免与ACEI/ARB同用以防高钾他降压药效果常见副作用低钾血症（疲乏、心律失常）、高尿酸血症、糖脂代谢异常使用原则小剂量起始，定期监测电解质和肾功能钙通道阻滞剂（）CCB作用机制阻断L型钙通道，减少钙离子内流，使血管平滑肌舒张，降低外周血管阻力代表药物二氢吡啶类硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平等非二氢吡啶类维拉帕米、地尔硫䓬（较少用于单纯降压）适用人群•老年高血压、单纯收缩期高血压•稳定性心绞痛患者•周围血管疾病、颈动脉粥样硬化常见副作用•反射性心动过速、面部潮红、头痛•踝部水肿（与体液潴留无关，减量或换药可改善）•牙龈增生（长期使用）与ACEI ARB（血管紧张素转换酶抑制剂）ACEI代表药物依那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利作用机制抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素II生成，同时减少缓激肽降解，发挥降压及靶器官保护作用特别适用糖尿病肾病、慢性肾病、心力衰竭、心肌梗死后、蛋白尿患者（血管紧张素受体阻断剂）ARB II代表药物氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦作用机制选择性阻断AT1受体，阻断血管紧张素II作用，降压效果与ACEI相当优势不引起咳嗽，耐受性更好，适用于ACEI不耐受患者重要注意事项可能导致血钾升高，需定期监测；妊娠期禁用（致畸）；双侧肾动脉狭窄患者慎用；少数患者可能出现干咳（ACEI更常见）、血管性水肿等受体阻滞剂β分类与特点禁忌症选择性β1阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等，对心脏选择性•支气管哮喘、慢性阻塞性肺病高，支气管影响小•严重心动过缓（50次/分）非选择性β阻滞剂普萘洛尔，同时阻断β1和β2受体•二度及以上房室传导阻滞•严重周围血管病兼有阻滞作用卡维地洛、拉贝洛尔，降压效果更强α常见副作用适用人群•疲劳、乏力、头晕•冠心病、心绞痛患者•心动过缓•快速性心律失常•糖脂代谢影响（非选择性β阻滞剂）•心力衰竭（需小剂量起始）•性功能障碍•心肌梗死后患者•支气管痉挛（非选择性）•青年高血压伴交感神经兴奋注意不可突然停药，需逐渐减量以避免反跳现象第四章高血压合理用药原则个体化治疗根据患者年龄、性别、合并症、经济状况、耐受性及药物可及性综合选择小剂量起始从小剂量开始，逐步滴定至目标剂量，减少不良反应发生优选长效制剂每日1次给药，保证24小时平稳降压，提高依从性联合用药多数患者需2种及以上药物联合，优先使用固定复方制剂平稳降压避免血压过快下降，老年人及脑血管病患者尤需注意联合用药的意义与策略大量临床研究证实，单药治疗血压达标率仅30-50%，而80%以上的高血压患者需要联合用药才能达标联合用药不仅能增强降压效果，还能通过不同机制相互补充，抵消或减轻单药副作用利尿剂利尿剂ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+CCB+最常用组合，降压效果强，减少CCB引起协同降压，预防ACEI/ARB引起的高钾血适用于老年高血压、盐敏感性高血压的踝部水肿，增强靶器官保护症，适用于容量负荷过重患者受体阻滞剂三药联合CCB+β适用于冠心病合并高血压，抵消CCB反射ACEI/ARB+CCB+利尿剂，适用于难治性性心动过速高血压推荐优先选择单片复方制剂（SPC），减少药片数量，显著提高患者依从性高血压患者常见用药误区误区一血压正常即停药误区二频繁换药高血压需终身治疗，停药后血压会再次升高，增加心脑血管事件风险正确做降压药起效需要数天至数周，频繁换药导致血压波动应在足量足疗程后评估法是在医生指导下调整药物剂量，而非自行停药效果，不宜随意更换误区三凭感觉用药误区四中药无副作用很多患者血压高时无症状，不能根据症状调整药物应定期监测血压，按医嘱认为中药无毒、西药有毒是错误观念任何药物都有副作用，应在医生指导规律服药下合理使用中西药误区五贵药就是好药误区六血压降得越快越好药物选择应基于疗效和适应症,不是价格很多经典降压药物价格低廉但效果确血压骤降可能导致脑、心、肾等器官供血不足应平稳降压，一般4-12周达切标影响用药依从性的关键因素研究显示,患者用药依从性受多种因素影响,包括疾病认知不足、担心副作用、经济负担、服药复杂度、医患沟通不畅等改善依从性需要多方面综合干预第五章特殊人群高血压用药指导老年人（岁）糖尿病患者≥65特点多为单纯收缩期高血压,血压波动大,易发生体位性首选ACEI或ARB（保护肾脏、延缓糖尿病肾病）低血压目标130/80mmHg首选利尿剂、长效CCB注意多数需联合用药,监测血糖及肾功能目标收缩压150mmHg,能耐受可降至140mmHg注意避免过快降压,预防跌倒1234妊娠期高血压高脂血症患者用药原则保护母婴安全第一优选ACEI、ARB、CCB（对血脂代谢无不良影响）禁用ACEI、ARB（致畸）慎用非选择性β受体阻滞剂、大剂量利尿剂（可能升高血脂）首选甲基多巴、拉贝洛尔、长效硝苯地平目标收缩压160mmHg,舒张压110mmHg肾功能不全患者用药注意用药原则延缓肾病进展ACEI或ARB是首选，具有肾脏保护作用，可减少蛋白尿调整利尿剂肌酐清除率30ml/min时,噻嗪类利尿剂无效,改用袢利尿剂避免肾毒性慎用非甾体抗炎药,避免造影剂肾损伤监测指标定期检查血肌酐、肾小球滤过率、血钾、尿蛋白特殊情况处理血肌酐升高开始ACEI/ARB治疗后,血肌酐可能轻度升高30%,通常可耐受;若升高50%需停药高钾血症避免ACEI/ARB与保钾利尿剂合用,必要时使用降钾药物或调整治疗方案血压目标慢性肾病患者血压控制目标为130/80mmHg,有蛋白尿者应更严格控制心力衰竭合并高血压的药物选择受体阻滞剂β或ACEI ARB选择美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛必须在病情稳定、无液体潴留时心衰治疗基石药物,改善预后、降低死亡率从小剂量开始,逐步滴定至目启用,极小剂量起始,缓慢加量标剂量醛固酮受体拮抗剂利尿剂螺内酯或依普利酮,进一步改善心衰预后,降低住院率和死亡率注意监测减轻液体潴留,改善症状根据容量状态选择噻嗪类或袢利尿剂,必要时联血钾合使用避免使用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫䓬）可能加重心衰,应避免使用二氢吡啶类CCB（如氨氯地平）可在ACEI/ARB+β受体阻滞剂基础上谨慎使用第六章高血压药物不良反应及管理利尿剂CCB ACEI低钾血症补钾或联用保钾利尿剂踝部水肿抬高下肢,联用ACEI/ARB可改善干咳发生率5-20%,可换用ARB高尿酸血症多饮水,必要时用降尿酸药头痛、面部潮红通常数天后自行缓解血管性水肿罕见但严重,需立即停药电解质紊乱定期监测钠、钾、镁牙龈增生注意口腔卫生,严重时换药高钾血症监测血钾,避免与保钾利尿剂合用受体阻滞剂ARBβ头晕避免体位突然改变疲劳乏力减量或换用其他药物高钾血症同ACEI心动过缓调整剂量或停药血管性水肿极罕见支气管痉挛哮喘患者禁用发生不良反应时,应先判断严重程度,轻微反应可观察或对症处理,严重反应需及时停药并换用其他类别药物切忌因担心副作用而拒绝治疗高血压药物治疗的监测与随访血压监测1每1-2周测量一次,直至达标后每月测量鼓励家庭自测血压,建立血压日记靶器官功能评估2每年检查心电图、肾功能、尿常规、眼底必要时复查超声心动图、颈动脉超声等实验室检查3定期监测血钾、血钠、血肌酐、尿酸、血糖、血脂使用利尿剂、ACEI/ARB者需更频繁监测电解质不良反应评估4询问药物副作用,如咳嗽、水肿、头晕、疲劳等评估耐受性和依从性治疗方案调整5根据血压控制情况、不良反应、合并症变化及时调整用药达标后定期随访,维持治疗第七章高血压患者教育与依从性提升生活方式干预的重要性提升用药依从性的策略生活方式干预是高血压治疗的基础,可降低血压5-20mmHg,减少药物用量,部分轻度疾病教育讲解高血压危害,强调长期治疗重要性高血压患者甚至可通过生活方式改善避免药物治疗简化方案优先长效药物,减少服药次数,使用复方制剂限盐减钠定时提醒设置闹钟,使用药盒或手机APP家庭支持家属参与,共同监督每日食盐摄入6克,避免高盐食品医患沟通建立信任,及时解答疑问经济考虑选择疗效确切且经济的药物减重常见误区澄清BMI控制在

18.5-24,腰围男性90cm、女性85cm通过健康教育澄清无症状不用吃药、血压正常就停药、降压药有依赖性等错规律运动误观念,树立正确的疾病管理理念每周至少150分钟中等强度有氧运动戒烟限酒完全戒烟,男性每日饮酒25g、女性15g心理平衡减轻精神压力,保持心态平和生活方式干预的具体措施限盐减钠规律运动每日食盐摄入不超过6克（约1啤酒瓶盖）减少酱油、咸菜、加每周至少5天、每次30分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游工食品摄入,使用限盐勺、钾盐代替,烹饪时少放盐、出锅再放泳、骑车）运动时心率达到（220-年龄）×60-70%为宜避免过度激烈运动控制体重戒烟限酒BMI维持在

18.5-24之间,腰围男性90cm、女性85cm体重每减轻完全戒烟,避免二手烟限制饮酒量:男性每日酒精摄入25g（啤10kg,收缩压可下降5-20mmHg合理饮食、增加运动是减重关酒750ml、葡萄酒250ml、白酒50ml）,女性减半提倡不饮键酒健康饮食心理调适增加新鲜蔬菜水果、全谷物、低脂奶制品摄入减少饱和脂肪、保持乐观心态,学习放松技巧（深呼吸、冥想、瑜伽）充足睡眠胆固醇、甜食摄入推荐DASH饮食（富含钾、镁、钙、纤维,低（每晚7-8小时）避免过度焦虑和压力钠）患者自我血压监测指导正确测量方法

1.选择上臂式电子血压计,定期校准

2.测量前静坐休息5分钟,排空膀胱

3.袖带与心脏同高,紧贴皮肤

4.测量时保持安静,不说话、不活动

5.每次测量2-3遍,取平均值测量时间安排早晨起床后1小时内、服药前、早餐前晚间睡前1小时初诊或调药期连续测量7天,每天早晚各1次血压稳定后每周测量1-2天记录与反馈建立血压日记,记录日期、时间、血压值、心率、用药情况及特殊事件定期将记录反馈给医生,指导治疗调整家庭血压监测标准正常值135/85mmHg,低于诊室血压标准家庭血压升高是诊断高血压的重要依据高血压合理用药的循证证据研究1ALLHAT比较利尿剂、CCB、ACEI治疗高血压的疗效,证实利尿剂作为初始治疗的有效性和经济性2研究SHEP证实利尿剂治疗老年单纯收缩期高血压可显著降低脑卒中、冠心病及心血管死亡风险研究3HOPEACEI（雷米普利）显著降低高危患者心肌梗死、脑卒中和心血管死亡风险,确立ACEI靶器官保护作用4研究ACCOMPLISHACEI+CCB联合方案优于ACEI+利尿剂,降低心血管事件效果更佳,支持优先联合用药策略研究5SPRINT强化降压（收缩压120mmHg）比标准降压（140mmHg）进一步降低心血管事件和死亡率,但需警惕低血压风险这些大型随机对照试验为高血压治疗提供了高质量循证医学证据,指导临床实践和指南制定我国高血压防治指南也基于这些证据,结合国人特点制定推荐意见新型降压药物与未来趋势国产创新药物阿利沙坦酯、培哚普利吲达帕胺复方制剂等国产创新药物逐步上市,疗效确切、价格合理,提高药物可及性血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（）ARNi沙库巴曲缬沙坦等新型药物,同时抑制RAAS系统和增强利钠肽作用,用于心衰和高血压治疗,展现良好前景药物基因组学应用通过基因检测预测药物反应和副作用,实现真正的个体化用药如检测CYP2C9基因指导CCB剂量选择智能化血压管理可穿戴设备、远程监测、人工智能辅助诊疗等技术应用,提高血压管理效率和患者依从性未来高血压治疗将更加精准、便捷、个体化,通过多学科整合、新技术应用,进一步提高血压控制率,降低心脑血管疾病负担基层高血压管理与合理用药国家基层高血压防治管理指南要点中医药在高血压防治中的作用早发现35岁以上首诊测血压,建立居民健康档案中医药可作为高血压综合治疗的辅助手段:分层管理根据危险分层制定个体化治疗方案辨证论治根据肝阳上亢、阴虚阳亢等证型选用中药长期随访建立患者管理制度,定期评估常用方药天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等规范治疗优先使用基本药物目录药品非药物疗法针灸、推拿、太极拳等健康教育加强生活方式干预和用药指导注意事项不能替代西药治疗,需在医师指导下中西医结合基层医务人员合理用药培训重点•掌握五大类降压药物特点和适应症•熟悉联合用药原则和常用方案•识别和处理常见药物不良反应•提高患者教育和沟通能力•规范诊疗流程,做好转诊工作中医药应用需规范,避免盲目使用某些中药可能与西药相互作用或含有升高血压成分（如甘草）案例分析合理用药实践案例背景患者男性,58岁,高血压病史5年,既往服用氨氯地平5mg/日,血压控制不达标（150/95mmHg）合并2型糖尿病、尿微量白蛋白阳性,无其他禁忌症010203评估分析方案设计理由说明单药治疗未达标,存在靶器官损害（糖尿病肾病早调整为:氨氯地平5mg+厄贝沙坦150mg,每日1次晨CCB+ARB是最常用联合方案,协同降压;ARB保护期）,属于高危患者,需联合用药并加强靶器官保服同时加强生活方式干预（限盐、控制血糖、肾脏,减少蛋白尿,延缓糖尿病肾病进展;CCB对糖护减重）脂代谢无不良影响,适合糖尿病患者0405随访监测患者教育2周后复查血压135/85mmHg,患者耐受良好1个月后复查血肌酐、血钾、尿讲解联合用药重要性,强调规律服药不可自行停药;指导家庭血压监测;强化微量白蛋白,指标稳定继续原方案治疗,每3个月随访饮食控制和血糖管理;建立良好医患沟通,提高依从性启示个体化治疗需综合考虑血压水平、合并症、靶器官损害等因素,选择最适合的药物组合,并加强监测和患者教育常见问题答疑如何为患者选择合适的降联合用药如何避免副作用Q1:Q2:压药物A:选择不同作用机制的药物联合,相互抵A:综合考虑患者年龄、血压水平、合并消副作用如ACEI/ARB联合CCB可减症、靶器官损害、经济状况及药物可及轻CCB引起的踝部水肿;ACEI/ARB联合性首选长效制剂,优先联合用药老利尿剂可预防高钾血症从小剂量开年人首选利尿剂或CCB;糖尿病、肾病患始,定期监测不良反应,及时调整方案者首选ACEI/ARB;冠心病患者考虑β受体阻滞剂;妊娠期禁用ACEI/ARB高血压患者如何科学管理Q3:A:

①规律服药,不可自行停药或换药;

②坚持生活方式干预（限盐、减重、运动、戒烟限酒）;

③定期监测血压和相关指标;

④定期复诊,根据血压控制情况调整治疗;

⑤学习疾病知识,树立长期管理理念;

⑥家庭支持,共同参与疾病管理合理用药守护健康高血压合理用药是降低心脑血管风险的关键通过规范诊断、个体化治疗、联合用药、长期管理,我们可以有效控制血压,显著降低脑卒中、心肌梗死等严重并发症的发生率,提高患者生存质量医务人员责任重大需持续学习与实践,作为医务工作者,我们要不断更新知识,掌握最新指南和循证证据,提高诊疗水平同时要加强患者教育,帮助患者树立正确疾病观念,提高用药依从性共同努力提高患者生活质量减少疾病负担,,高血压防治是一项系统工程,需要政府、医疗机构、医务人员、患者及家属共同参与让我们携手努力,为实现健康中国目标贡献力量!预防为主,防治结合合理用药,科学管理。