孕期孕期肾脏疾病管理

孕期肾脏疾病管理保障母婴健康的关键之路第一章孕期肾脏的生理变化与风险评估生理性变化风险评估诊断挑战肾脏体积增大，滤过功能显著提升基于孕前肾功能和生理指标变化妊娠期参考值需特别解读妊娠期肾脏的生理性变化关键生理指标变化妊娠期间，女性身体经历着显著的生理适应过程，肾脏系统的变化尤为明显这些变化是为了满足母体和胎儿日益增长的代谢需求肾脏体积增大约厘米，肾血流量增加•1-

1.550-80%肾小球滤过率（）在孕中期达到峰值，增加以上•GFR50%•血清肌酐（SCr）从基线65-70μmol/L降至40-60μmol/L尿素氮和尿酸水平较非孕期降低约•25%孕期肾脏的适应性变化妊娠期肾脏的超声影像显示肾脏体积明显增大，肾盂和输尿管轻度扩张，这是正常的生理性改变这种适应性变化反映了肾脏为应对妊娠期增加的代谢负担而进行的自我调节，有助于更好地清除母体和胎儿的代谢废物，维持内环境稳定慢性肾脏病（）定义与分期CKD1CKD定义肾脏结构或功能异常持续≥3个月，伴或不伴GFR下降2分期标准根据GFR水平分为5期，GFR60ml/min定义为中晚期CKD3孕期评估以孕前基础肾功能为准，结合妊娠期生理变化综合判断慢性肾脏病的分期对于评估妊娠风险至关重要CKD1-2期患者在血压控CKD1-2期CKD3-5期制良好、蛋白尿轻微的情况下可以安全妊娠然而，CKD3-5期患者面临更高的母婴并发症风险，包括子痫前期、早产、胎儿生长受限以及肾功能进GFR≥60，结构异常GFR60一步恶化的可能妊娠风险较低妊娠风险显著升高孕期肾功能评估的挑战评估难点生理性指标变化关键风险因素识别妊娠期生理变化使传统肾功能指标的解读变得复杂，需妊娠期、尿素氮、尿酸等指标小时尿蛋白定量、血压控制情况SCr24要专业的综合判断能力较非孕期降低，需结合孕前基础数及基础肾脏疾病类型是预测妊娠结据进行动态评估，单次检查结果可局的核心指标，需要定期监测能误导诊断个体化评估策略每位孕妇的基础状态不同，需综合考虑孕前肾功能、疾病活动度、并发症情况等多因素进行个体化风险分层第二章孕期肾脏疾病的诊断与治疗策略疾病诊断药物治疗并发症管理识别原发性和继发性肾脏疾病类型选择妊娠期安全的治疗方案预防和处理高血压、贫血等问题本章将深入探讨孕期常见肾脏疾病的诊断要点、治疗原则及并发症管理策略，帮助临床医生在保障母婴安全的前提下实施有效治疗孕期肾脏疾病常见类型原发性肾小球疾病继发性肾脏疾病妊娠相关肾脏疾病肾病最常见的原发性肾小球疾病狼疮性肾炎（）系统性红斑狼疮急性肾损伤（）妊娠期或产后急•IgA•LN•AKI膜性肾病多表现为肾病综合征累及肾脏性发生••局灶节段性肾小球硬化（FSGS）•糖尿病肾病糖尿病常见并发症•子痫前期相关肾损害微小病变型肾病紫癜性肾炎妊娠期急性脂肪肝••••乙肝相关性肾炎•溶血尿毒症综合征（HUS）不同类型肾脏疾病在妊娠期的表现和管理策略各异原发性肾小球疾病需要关注蛋白尿和肾功能变化；继发性肾病需控制原发病活动；妊娠相关肾病则需要及时识别和处理，防止进展为严重并发症慢性肾脏病孕妇不良妊娠结局的独立危险因素多项研究表明，孕妇发生不良妊娠结局的风险显著高于正常孕妇CKD通过大样本队列研究，已识别出多个独立危险因素，这些因素可帮助临床医生进行风险分层和个体化管理了解这些危险因素的相对风险强度，有助于在孕前咨询和孕期管理中制定针对性预防措施，最大限度降低不良结局发生率狼疮性肾炎孕妇的风险比值（）最高提示这类患者需要极为密切的监测和多学科协作管理OR=

4.917,蛋白尿加重胎儿缺氧与生长受限蛋白尿是肾脏疾病的重要标志，也是预测妊娠不良结局的关键指标大量蛋白从尿液中丢失导致低蛋白血症，进而引起血容量减少和血液高凝状态，影响胎盘血液灌注胎盘功能受损直接导致胎儿氧气和营养供应不足，增加胎儿生长受限、早产甚至胎死宫内的风险因此，控制蛋白尿是改善母婴结局的重要治疗目标妊娠期高血压与肾脏疾病妊娠高血压子痫前期（PE）严重并发症孕周后出现，产后恢复高血压蛋白尿或器官损害综合征、子痫20+HELLP高血压与肾病的恶性循环监测与干预策略妊娠期高血压疾病是孕妇最主要的并发症之一慢性肾脏病本身增孕早期开始每周监测血压CKD•1-2加子痫前期发生风险倍，而子痫前期又会进一步损害肾功能，形成恶目标血压收缩压，舒张压3-5•140mmHg90mmHg性循环定期检查尿蛋白、肝肾功能、血小板计数•出现征兆立即评估，必要时提前终止妊娠•PE血压控制不良的孕妇，子痫前期发生率可高达，远高于普CKD50-75%通孕妇的5-8%妊娠期肾脏疾病的药物管理原则安全降压药物严格禁用药物慎用免疫抑制剂甲基多巴一线选择，安全性证据充分ACEI/ARB类致畸，严重胎儿肾损害糖皮质激素泼尼松≤20mg/d相对安全拉贝洛尔β受体阻滞剂，适用于急性期环磷酰胺致畸、致突变羟氯喹可用于狼疮肾炎维持治疗长效硝苯地平钙通道阻滞剂，控制效果好吗替麦考酚酯高致畸风险硫唑嘌呤小剂量可用甲氨蝶呤禁用于妊娠全程钙调蛋白抑制剂（他克莫司）需监测血药浓度孕前服用禁用药物的患者，应在停药并病情稳定至少个月后再考虑妊娠，以降低胎儿致畸风险和母体疾病复发风险3-6贫血及其他并发症管理贫血的发生机制与管理孕妇贫血发生率高达，主要由于促红细胞生成素（）CKD60-70%EPO分泌不足和铁缺乏妊娠期贫血加重母体心脏负担，影响胎儿氧供，增加早产和低出生体重风险促红素（）治疗安全有效，目标EPO Hb100-110g/L铁剂补充优先口服铁剂，必要时静脉补铁叶酸和维生素常规补充预防巨幼细胞性贫血B12评估原因补充治疗疗效监测其他并发症药物选择酸碱平衡紊乱、钙磷代谢异常在孕妇中常见，但治疗药物选择受CKD限碳酸氢钠可谨慎用于纠正代谢性酸中毒；活性维生素和钙剂需在严D贫血管理需要个体化方案，根据血红蛋白水平、铁储备状态和分期CKD密监测下使用，避免高钙血症调整治疗强度第三章多学科协作下的孕期管理与结局优化孕前咨询孕期监测评估风险，选择时机密切随访母胎状况产后随访分娩管理预防并发症复发把握终止妊娠时机成功的孕期肾脏疾病管理离不开多学科团队的紧密协作从孕前评估到产后随访，每个环节都需要肾内科、产科、营养科、新生儿科等多专业共同参与，确保母婴安全孕前咨询与妊娠时机选择不建议妊娠的情况01全面评估肾功能状态•CKD4-5期（eGFR30ml/min）•血压控制不良（≥160/110mmHg）检查SCr、eGFR、24小时尿蛋白、血压等基础指标，明确CKD分期和疾病活动度•尿蛋白≥3g/24h（肾病范围）•近期肾功能快速恶化02•严重贫血（Hb80g/L）未纠正判断妊娠可行性•活动性狼疮肾炎CKD1-2期、血压140/90mmHg、尿蛋白1g/24h、病情稳定≥6个月者可考虑妊娠肾移植患者特殊考虑03移植后建议至少等待1-2年，确保移植肾功能稳定（SCr130μmol/L）、无排斥反应、免疫抑制剂剂量稳定后再妊娠妊娠期需密切监测移植肾功能调整用药方案和免疫抑制剂血药浓度停用致畸药物至少3个月，改用妊娠期安全药物维持病情稳定04制定监测计划明确孕期随访频率、监测指标及终止妊娠的预警条件避孕与生育能力管理活动期肾病患者避孕策略药物对生育能力的影响辅助生殖技术的应用活动期肾病、肾功能不稳定或正在使用致环磷酰胺等烷化剂可导致卵巢功能损害甚CKD患者可在病情稳定、肾功能良好的情畸药物的患者必须严格避孕推荐使用单至早衰，使用前应与患者充分沟通年轻况下接受辅助生殖技术（ART）然而，纯孕激素类避孕方法，如孕激素宫内节育患者可考虑冷冻卵子或胚胎保存生育能控制性卵巢刺激可能引起体液潴留和血压器（IUD）、皮下埋植剂或孕激素口服避力波动，需在经验丰富的生殖中心进行，并孕药加强监测长期使用糖皮质激素可能影响月经周期，避免使用含雌激素的复方避孕药，因其可但停药后多数可恢复钙调蛋白抑制剂对建议与生殖医学专家、肾内科医生共同制能加重高血压和血栓风险屏障避孕法生育力影响相对较小定个体化方案（避孕套）作为辅助手段妊娠期监测重点母体监测指标胎儿监测方案肾功能指标胎儿生长评估每2-4周检查SCr、eGFR、尿素氮、尿酸，评估肾功能变化趋势每4周超声测量胎儿双顶径、腹围、股骨长，评估生长速度蛋白尿监测胎盘功能检查每月检查24小时尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值孕28周后每2周进行脐动脉血流多普勒检查血压控制胎心监护每周至少1-2次血压测量，警惕子痫前期发生孕32周后每周NST（无应激试验），评估胎儿宫内安危血常规与生化羊水量评估监测血红蛋白、血小板、肝功能、电解质及血糖定期超声监测羊水指数，警惕羊水过少CKD3期以上或合并高血压、蛋白尿的孕妇应提高监测频率，必要时每周评估出现母体或胎儿状况恶化的预警信号应立即就诊肾内科产科营养科联合管理++多学科协作团队（）是保障孕妇母婴安全的核心模式肾内科医生负责评估MDT CKD肾功能、调整药物；产科医生监测妊娠进程、处理产科并发症；营养师制定个体化饮食方案团队定期会诊讨论疑难病例，及时调整治疗策略这种模式可显著降低不良妊娠结局发生率，提高患者满意度营养与生活方式指导能量摄入蛋白质管理盐分控制孕早期期合并高血压35kcal/kg/d CKD1-

21.0-

1.2g/kg/d5g/d孕中晚期增加期无高血压300kcal/d CKD3-

50.6-

0.8g/kg/d6g/d避免过度增重补充酮酸盐减轻负担避免加工食品体重管理目标其他生活方式建议孕期体重增长应根据孕前BMI个体化制定正常BMI孕妇建议增重

11.5-•充足休息，避免过度劳累16kg，超重者9-

11.5kg，肥胖者5-9kg CKD孕妇应避免过度增重，•适量运动，如散步、孕妇瑜伽以减轻肾脏负担和心血管压力•保证每日液体摄入1500-2000ml戒烟戒酒，避免接触有害物质•保持心情愉悦，减轻心理压力•分娩期管理要点1终止妊娠指征母体肾功能急剧恶化、难控高血压、严重PE/HELLP、心肺功能衰竭2胎儿胎儿生长停滞、胎儿窘迫、羊水过少分娩时机选择病情稳定者尽量接近足月（≥37周）CKD3-5期或合并PE者可在34-37周考虑终止3分娩方式决策危及母胎生命时不论孕周立即终止优先选择阴道分娩，减少手术风险剖宫产指征严重PE、胎儿窘迫、产程异常、母体状况不允许阴道分娩促胎肺成熟方案分娩期监测与处理预期早产（孕24-34周）时，应使用糖皮质激素促胎肺成熟常用方案为地•持续胎心监护，警惕胎儿窘迫塞米松6mg肌注，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌注，每24小•严密监测血压、尿量、血氧饱和度时1次，共2次用药后24-48小时胎肺成熟效果最佳•预防产后出血，备血待用•新生儿科医生在场，做好复苏准备产后管理与随访1新生儿健康监测产后即刻评估CKD孕妇分娩的新生儿可能面临早产、低出生体重、呼吸窘迫等问题，需新生儿科医生分娩后24-48小时内复查肾功能、尿蛋白、血压、血常规评估产后出血、感染密切监护等并发症风险评估新生儿生长发育、神经系统功能、肾脏超声等，早期发现并处理潜在问题2药物调整对于母体使用免疫抑制剂的新生儿，注意监测免疫功能和感染风险产后妊娠期生理变化消退，免疫抑制剂血药浓度可能波动，需重新评估并调整剂量哺乳期用药需考虑药物在乳汁中的分泌3母乳喂养指导CKD1-2期、病情稳定、未使用禁忌药物者可母乳喂养使用环孢素、他克莫司者需谨慎，咨询专科医生4长期随访计划产后6周、3个月、6个月复查肾功能，评估是否恢复至孕前水平关注远期心血管疾病和CKD进展风险产后肾功能通常在3-6个月内逐渐恢复至孕前水平若产后6个月肾功能仍未恢复或持续恶化，需警惕妊娠对肾脏造成的不可逆损害高龄孕妇肾脏疾病管理挑战风险显著增加常见并发症强化管理策略高龄孕妇（≥35岁）本身妊娠风险较高，合妊娠高血压疾病发生率升高，病情更严重高龄CKD孕妇需更早、更频繁的产前检并CKD时风险进一步叠加年龄增长伴随泌尿道感染免疫功能下降，易反复感染查孕早期即应评估肾功能、血压、蛋白尿肾功能储备下降、血管硬化、代谢异常等问血栓性微血管病如HUS、TTP，病死率基线，制定个体化监测方案题，增加妊娠并发症发生率高加强孕期营养指导、心理支持和健康教育妊娠期糖尿病加重肾脏负担高龄CKD孕妇子痫前期发生率可达30-必要时提前住院观察，及时处理并发症早产和胎儿生长受限发生率显著增加，显著高于年轻患者50%典型病例分享膜性肾病合并乙肝孕妇病例摘要产后诊治患者女性，35岁，孕32周因血压升高、双下肢水肿2周入院既往乙产后1周行肾脏穿刺活检，病理诊断为膜性肾病Ⅱ期，免疫荧光示IgG、肝病史年，未系统治疗沉积，电镜见上皮下电子致密物沉积血清学检查提示乙肝表面抗原10C3阳性，抗抗体阴性-PLA2R入院检查血压，尿蛋白，血清白蛋白165/105mmHg8g/24h22g/L，SCr85μmol/L诊断妊娠期高血压疾病（重度子痫前期）、诊断为乙肝病毒相关性膜性肾病给予抗病毒治疗（替诺福韦）+免疫抑肾病综合征制治疗（糖皮质激素+他克莫司）治疗经过给予降压、利尿、白蛋白输注等对症治疗孕周因母体病随访结局产后个月尿蛋白降至，血压控制良好，肾功能稳

3461.5g/24h情难以控制行剖宫产术，分娩活女婴1520g，Apgar评分8-9-10分定新生儿生长发育正常本病例提示妊娠期新发肾病综合征需高度警惕继发性肾病可能产后及时肾活检明确病理类型对指导治疗至关重要规范管理显著改善母婴结局通过多学科协作、规范化管理，大多数孕妇可以获得良好的妊娠结局早期识别高CKD危因素、及时调整治疗方案、密切监测母胎状况是成功的关键即使是中重度患CKD者在严密监护下也有机会成功分娩健康婴儿规范管理不仅降低母婴并发症发生率，也,改善了患者长期预后和生活质量未来展望精准医学与孕期肾脏病管理基因组学精准评估新型生物标志物数字化管理平台利用全基因组测序技术识别开发和验证新的血清、尿液建立孕期肾脏病数字化管理遗传性肾脏病易感基因，预生物标志物用于早期诊断子平台，整合电子病历、远程测疾病进展风险和药物反应痫前期、预测肾功能恶化监测、智能预警系统利用性为高危孕妇提供个体化如可溶性fms样酪氨酸激酶人工智能辅助临床决策，提遗传咨询和生育指导-1（sFlt-1）、胎盘生长因高管理效率和质量子（）等PlGF精准医学将推动孕期肾脏病管理从经验性治疗向个体化、预测性治疗转变，进一步改善母婴结局关键数据回顾倍

8.2%50-75%

4.9我国CKD患病率CKD孕妇子痫前期发生率狼疮肾炎妊娠风险约亿患者，其中育龄期女性约占显著高于普通孕妇的不良妊娠结局风险比值（）最高

1.23%5-8%OR妊娠期安全药物严格禁用药物•降压药甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平•ACEI/ARB类降压药（致畸）免疫抑制剂泼尼松、羟氯喹、硫唑嘌呤环磷酰胺、吗替麦考酚酯（致畸）•••贫血治疗EPO、口服铁剂•甲氨蝶呤（禁用于妊娠全程）科学管理，守护生命之源每一位成功分娩的孕妇和健康的新生儿，都是医护团队辛勤付出和科学管理的成果通过孕前评估、孕期密切监测、适时干预和产后随访，我们能CKD够最大限度保障母婴安全科学管理不仅是技术和方案的应用，更是医者仁心和对生命的敬畏让我们携手努力，守护每一位孕妈妈和宝宝的健康未来专家共识与指南推荐中国慢性肾脏病妊娠管理指南（2023KDIGO慢性肾脏病临床实践指南ACOG妊娠期高血压疾病管理指南版）国际肾脏病学会（）制定的权威指南，美国妇产科医师学会（）发布，详细规范KDIGO ACOG由中华医学会肾脏病学分会、中华医学会妇产科涵盖CKD定义、分期、评估和管理的全球标准了妊娠期高血压疾病的诊断、分类和治疗方案学分会联合发布，系统阐述了孕妇的评估、CKD监测和治疗策略多学科协作是关键指南为临床实践提供了循证医学依据和标准化流程，但每位患者的情况都是独特的医护人员需在遵循指南的基础上，结合患者具体情况制定个体化方案，真正做到精准施所有国内外指南均强调，孕妇管理必须依靠肾内CKD治科、产科、新生儿科、营养科等多学科团队紧密协作结语孕期肾脏疾病管理的使命与挑战早期评估精准诊断规范治疗密切随访孕前全面评估肾功能和疾病活准确识别肾脏疾病类型和严重遵循循证医学证据，选择妊娠制定个体化监测方案，定期评动度，科学判断妊娠可行性，程度，鉴别原发性与继发性肾期安全有效的药物，避免使用估母胎状况，及时发现并处理选择最佳妊娠时机病，必要时行肾活检致畸药物并发症孕期肾脏疾病管理是一项复杂而充满挑战的工作，需要医护人员具备扎实的专业知识、丰富的临床经验和高度的责任心通过不懈努力，我们的目标是促进母婴健康，减少妊娠并发症和不良结局，让每一位孕妇都能安全度过妊娠期，迎接新生命的到来让我们共同努力，守护每一位孕妈妈和宝宝CKD的美好未来！谢谢聆听！期待与您携手共进，守护孕期肾脏健康感谢各位同道的耐心聆听孕期肾脏疾病管理需要我们每一位医护人员的专业知识和爱心付出希望通过今天的分享，能够帮助大家更好地理解和掌握这一领域的关键要点让我们携手并进，用科学的方法、规范的流程和温暖的关怀，为每一位孕妇提供最CKD优质的医疗服务，共同守护母婴健康，创造更多生命的奇迹！。