急性胃肠炎的护理记录

急性胃肠炎的护理记录第一章急性胃肠炎概述疾病定义核心症状高危人群急性胃肠炎是胃肠道黏膜的急性炎症性疾病，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化常由病毒（如轮状病毒、诺如病毒）或细菌道症状，常伴有发热、乏力、食欲不振严（如沙门氏菌、大肠杆菌）感染引起发病重者可出现脱水、电解质紊乱，甚至危及生急骤，传染性强，是消化系统常见急症之一命症状持续时间通常为3-7天急性胃肠炎的临床表现典型症状特征危重信号识别患者往往突然起病，出现剧烈而频繁的呕吐，呕吐物初为胃内容物，后转为胆汁样液体•持续高热不退（＞39℃）腹泻表现为水样便，每日可达10次以上，少数患者可见黏液便或血便，提示病情较重•严重脱水征象明显•血便或脓血便出现腹痛多为阵发性绞痛，位于脐周或上腹部，排便后可暂时缓解发热程度不一，轻者仅•意识状态改变有低热，重者可达39-40℃患者精神状态随病情加重而改变，从烦躁不安到嗜睡淡漠•少尿或无尿•循环衰竭表现第二章护理记录的重要性123动态病情监测体温监测管理治疗效果评估精准记录呕吐、腹泻的次数、量、性质及时系统监测体温变化规律，包括峰值、持续时详细记录饮食摄入种类、量及耐受情况，补间，尿量变化及精神状态演变，为医生判断间及退热效果，及时发现高热持续不退或体液方式、剂量及患者反应，药物使用效果，病情进展提供第一手资料详细的数据记录温异常波动，为感染控制及用药调整提供依为护理方案的动态调整提供科学依据，确保有助于及早发现病情恶化趋势据治疗的连续性与有效性急性胃肠炎护理记录内容0102呕吐情况记录腹泻情况记录记录每次呕吐的准确时间、次数及呕吐量（毫升）详细描述呕吐物的颜准确统计每日腹泻次数及每次大便量详细描述便质（稀水样、糊状、成色（清亮、黄绿色胆汁样、咖啡色），性质（食物残渣、黏液、血性），形），颜色（黄色、绿色、暗红色），是否含有黏液、脓液或血液记录气味特征观察呕吐与进食、用药的时间关系腹泻前是否有腹痛及其缓解情况0304尿量与脱水评估体温与精神状态精确记录24小时尿量，观察尿液颜色深浅（淡黄、深黄、茶色）及尿比重每4小时测量并记录体温，标注测量部位及方法详细描述精神状态变化评估脱水程度轻度（尿量略减）、中度（尿量明显减少、尿色深）、重正常（反应灵敏、活动正常）、萎靡（反应迟钝、活动减少）、嗜睡（需度（少尿或无尿、皮肤弹性差、前囟凹陷）刺激才能唤醒）、烦躁（哭闹不安、难以安抚）关键护理指标监测高热预警脱水征象急诊指征体温持续≥39℃超过2小时，或伴有寒战、抽频繁呕吐伴精神萎靡、前囟明显凹陷、皮肤弹出现血便（鲜红色或暗红色）、剧烈持续腹痛搐，需立即报告医生婴幼儿高热易引发热性性差、口唇干燥、眼窝凹陷、尿量显著减少，（难以缓解）、频繁呕吐无法进食、意识改变、惊厥，老年人高热可诱发心脑血管意外，必须提示中重度脱水，需紧急补液治疗，防止休克抽搐等情况，属危重信号，需立即转急诊或ICU严密监测发生治疗第三章补液与电解质管理记录口服补液记录静脉补液记录疗效评估记录详细记录口服补液盐（ORS）的使用每次剂记录静脉输液的液体种类（生理盐水、林格液、监测补液后尿量恢复情况（目标1ml/kg/h量（毫升）、间隔时间、累计摄入量、患者耐葡萄糖盐水）、浓度、总量、输液速度（滴/以上），皮肤弹性改善程度，精神状态好转情受情况（是否呕吐）记录补液后尿量变化及分）、输液开始及结束时间观察穿刺部位有况，生命体征稳定性，电解质检查结果，综合脱水症状改善情况无红肿渗液评估补液效果口服补液盐护理要点科学喂服方法注意事项采用少量多次原则，每次喂服5-10毫升，间隔5-10分钟使用小勺或注射•避免一次大量饮用，防止胃部过度扩张引发呕吐器（去针头）缓慢喂入，避免呛咳婴幼儿可采用奶瓶喂服，控制流速•补液盐需现配现用，室温保存不超过24小时每小时累计喂服量根据体重及脱水程度计算•观察喂服后15-30分钟内有无呕吐反应对于母乳喂养婴儿，继续按需哺乳，母乳含有天然抗体有助康复配方•若连续呕吐无法耐受口服，及时转为静脉补液奶喂养者可暂时调整浓度（由浓到稀），或改用无乳糖配方，减轻肠道•记录每小时实际摄入量，评估是否达到目标补液量负担腹泻期间避免添加新辅食静脉补液护理记录适应症判断输液详细记录输液反应观察适用于中重度脱水（皮肤弹性差、尿量明显记录输液开始时间（年月日时分）、液体名密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液或减少）、持续剧烈呕吐无法口服、意识障碍称及批号、浓度、总量（毫升）、输液速度静脉炎征象监测患者有无寒战、发热、皮无法配合、休克或循环衰竭等情况需医生（滴/分或毫升/小时）、累计输入量标注疹等输液反应警惕液体过载表现呼吸急明确医嘱后执行更换液体时间及剩余量促、肺部啰音、心率加快、水肿加重第四章饮食护理记录急性期禁食过渡半流质呕吐剧烈时禁食4-6小时，记录禁食开始及结束时间腹泻次数减少后逐步过渡至稀粥、烂面条等半流质饮此期间继续补液维持水电解质平衡，观察呕吐缓解情食记录每餐进食种类、量、次数遵循少量多餐原况则，每日6-8次1234恢复流质饮食恢复正常饮食呕吐停止2-4小时后开始试喂少量温水或米汤，每次症状完全缓解后1-2天逐步恢复正常饮食初期仍以清10-20毫升记录进食时间、种类、量及耐受情况若淡易消化为主，避免油腻、辛辣、生冷食物记录饮无呕吐可逐渐增加摄入量食种类扩展情况饮食调整原则1禁食时机把握呕吐剧烈且频繁（每小时≥2次）时需严格禁食4-6小时，避免食物刺激加重呕吐禁食期间通过静脉或少量口服补液维持水分观察呕吐间隔延长、症状缓解后方可试喂2循序渐进恢复遵循流质→半流质→软食→普食的顺序逐步过渡恢复期优先选择低脂肪（减少消化负担）、低纤维（避免刺激肠道）、易消化的食物每次饮食调整后观察2-4小时，确认耐受良好再进入下一阶段3食物选择禁忌急性期及恢复早期严格避免高糖食物（如甜饮料、糖果，加重腹泻）、乳制品（乳糖不耐受普遍存在）、油腻食物（增加消化负担）、辛辣刺激食物（损伤胃肠黏膜）、生冷食物（刺激肠道蠕动）、粗纤维食物（加重腹泻）康复期饮食以清淡、温热、易消化为核心原则，避免操之过急导致病情反复喂养技巧记录少量多餐策略耐受情况观察方案动态调整每日安排6-8次进食，每次食物量控制在50-每次进食后观察30分钟至1小时，记录是否根据每日病情变化及进食耐受情况，及时调100毫升，避免一次过多导致胃部负担过重出现呕吐、腹痛加重、腹泻次数增加等不耐整饮食方案若腹泻加重需暂时回退至更清婴幼儿可根据体重调整每次喂养量轻度脱受表现若出现呕吐需暂停进食1-2小时后淡饮食；若耐受良好可适当提前进入下一阶水50ml/kg/日，中度80ml/kg/日，分次给再试记录患者对不同食物的耐受差异，为段所有调整需在医生指导下进行，并详细予记录每次实际摄入量及累计量饮食调整提供依据记录调整原因、时间及效果第五章腹部护理与体位管理记录腹部热敷护理体位管理要点肛周清洁护理记录热敷开始及结束时间、每次持续时间（15-呕吐时立即协助患者取侧卧位或头偏向一侧，防每次便后用温水（37-40℃）轻柔清洗肛周皮肤，20分钟）、每日次数（2-3次）、热敷温度（40-止呕吐物误吸入气道记录体位调整时间、持续避免用力擦拭记录清洁时间、使用护臀霜品牌50℃）详细记录热敷后患者腹痛缓解情况、肠时间、患者舒适度清理口鼻腔残留物，保持呼及用量、皮肤状况（有无红肿、破损）预防尿鸣音变化吸道通畅布疹发生腹部热敷护理要点热敷注意事项与禁忌01温度控制热敷前检查腹部皮肤完整性，有破损、感染、皮疹者禁用热敷过程中每5分钟检查一次皮肤状况，发现发红、疼痛立即停止使用40-50℃温热水袋或电热敷袋，外包1-2层干毛巾防止烫伤婴幼儿皮肤娇嫩，温度控制在40℃左右•急性阑尾炎、肠梗阻等急腹症禁用热敷•高热、意识不清患者慎用02时长把握•热敷袋需固定妥当，防止烫伤•观察热敷后腹痛缓解程度并详细记录每次热敷15-20分钟，避免时间过长导致皮肤损伤每日可进行2-3次，间隔至少2小时以上热敷是辅助治疗手段，不能替代药物治疗，需在医生指导下配合使用03治疗作用通过温热效应缓解肠道平滑肌痉挛，减轻腹痛及腹胀促进局部血液循环，加速炎症吸收，改善胃肠功能体位管理与肛门护理呕吐时体位护理腹泻后肛周护理患者反应记录立即协助患者取侧卧位（婴幼儿取右侧卧位为每次便后立即用37-40℃温水轻柔清洗肛周及详细记录护理过程中患者的舒适度、配合程度、宜），头部略低，防止呕吐物误吸呕吐后及会阴部皮肤，避免用力擦拭导致皮肤破损清疼痛评分变化观察护理措施实施后症状改善时清理口腔、鼻腔残留物，用温开水或生理盐洗后用柔软毛巾轻拍吸干水分，保持局部干燥情况腹痛是否减轻、皮肤红肿是否消退、患水漱口，保持口腔清洁记录呕吐时体位调整涂抹氧化锌软膏或护臀霜（薄薄一层），形成者主观感受是否好转婴幼儿观察哭闹程度、时间及清理情况昏迷患者需持续保持侧卧位，保护膜隔离刺激记录护理时间、皮肤状况睡眠质量变化所有观察结果需客观、准确、加强气道管理（颜色、完整性、有无红肿破损）及时记录第六章环境与卫生管理记录餐具消毒管理污物处理记录环境监测记录患儿使用的餐具、奶瓶、奶嘴需每次使用后立即呕吐物及排泄物使用含氯消毒剂（有效氯保持室内通风，每日开窗通风2-3次，每次30分清洗，采用高温煮沸消毒15-20分钟或使用蒸汽500mg/L）覆盖消毒30分钟后处理记录污物处钟记录每日通风时间及时长监测室内温度消毒柜（120℃，20分钟）记录消毒时间、方理时间、消毒方法、处理人员污染的衣物、床（22-25℃）、湿度（50%-60%），每日记录2法、负责人餐具专人专用，避免交叉感染单及时更换，单独浸泡消毒后清洗避免直接接次定期紫外线消毒（每日1次，30分钟），记触，做好个人防护录消毒时间及灯管使用时长预防交叉感染措施污染物消毒处理物品清洁晾晒室内环境维护使用含有效氯500-1000mg/L的消毒剂（如患儿玩具每日用含氯消毒剂擦拭或浸泡消维持室温22-25℃，避免过冷或过热增加患84消毒液按1:100稀释）处理呕吐物、排泄毒，清水冲洗干净后在阳光下晾晒4-6小时儿不适湿度控制在50%-60%，过干易致物及污染物品消毒液覆盖污物表面，作布类玩具定期煮沸或蒸汽消毒记录玩具呼吸道不适，过湿易滋生细菌使用温湿用30分钟后清理地面污染区域用消毒液消毒日期、方法床栏、门把手等高频接度计实时监测，每日记录早晚各1次数值拖擦两遍，间隔10分钟记录消毒剂浓度、触物体表面每日消毒2次避免多名患儿共必要时使用加湿器或除湿机调节，保持环作用时间、消毒范围用玩具境舒适第七章病情监测与紧急就医指征精神状态监测脱水征象评估正常反应目光有神、反应灵敏、哭声响亮、能与人互动、肢体活动正常、吃奶有力异常表现5%精神萎靡、反应迟钝、目光呆滞、哭声微弱、嗜睡难醒、烦躁不安、拒绝进食危重信号轻度脱水昏睡或昏迷、抽搐、呼之不应、肢体瘫软、前囟饱满或明显凹陷、呼吸急促或不规则口唇稍干、尿量略减、皮肤弹性正常、精神尚可10%中度脱水口唇干燥、尿量明显减少、皮肤弹性差、眼窝凹陷、前囟凹陷、精神萎靡15%重度脱水皮肤干燥、弹性极差、少尿或无尿、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、休克表现体温管理记录用药安全警示高热处理（）≥

38.5℃低热处理（＜）

38.5℃严格禁忌18岁以下患者禁用阿司匹林退热，药物退热遵医嘱使用对乙酰氨基酚（10-可能引发瑞氏综合征（肝衰竭、脑病）避物理降温措施温水擦浴（水温32-34℃），15mg/kg/次）或布洛芬（5-10mg/kg/次），免使用尼美舒利（肝毒性风险）不可同时擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行部位，间隔4-6小时，记录用药时间、剂量、给药使用两种退热药记录药物过敏史，首次用每次15-20分钟使用退热贴贴于额部，每途径30分钟后复测体温，评估退热效果药后密切观察30分钟，警惕过敏反应4-6小时更换一次室温保持凉爽（22-药物退热同时配合物理降温详细记录用药24℃），适当减少衣物及盖被记录降温方后体温变化曲线法、时间、降温后体温第八章药物使用记录抗生素合理使用仅限细菌感染时使用（如血常规白细胞及中性粒细胞升高、大便常规白细胞阳性、血便）严格遵医嘱使用，记录药物名称（如头孢类、阿奇霉素）、剂量、给药途径（口服/静脉）、用药时间、疗程病毒性感染不使用抗生素记录用药后腹泻、发热改善情况益生菌辅助治疗使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等益生菌调节肠道菌群平衡，缩短腹泻病程记录益生菌种类、剂量（通常每日2次）、服用时间重要提醒益生菌需与抗生素间隔2小时以上服用，避免被杀灭常温保存，避免高温破坏活性记录服用后大便性状改善情况详细用药记录建立完整的用药记录表药物通用名及商品名、规格、单次剂量、给药频次、给药时间（精确到分钟）、给药途径、用药天数记录药物不良反应皮疹、恶心、腹痛加重等记录停药时间及原因所有记录需医护人员签名确认，确保用药安全可追溯药物使用注意事项抗生素滥用危害止泻药使用限制药物副作用监测不合理使用抗生素导致耐药菌产生，增加治疗不建议急性期使用止泻药（如蒙脱石散、洛哌密切观察用药后反应，及时发现并记录药物不难度破坏肠道正常菌群，延长腹泻时间可丁胺），可能导致病原体及毒素滞留肠道，延良反应常见副作用包括皮疹、瘙痒、恶心、能引发二重感染（如真菌感染）增加药物不长病程甚至加重病情腹泻是机体排出病原的腹痛、肝肾功能损害等良反应风险保护性反应•出现皮疹立即停药并报告•病毒性胃肠炎不需抗生素•伴高热、血便时禁用止泻药•定期复查肝肾功能•轻症细菌感染可观察•婴幼儿慎用止泻药•调整剂量或更换药物•必要时做药敏试验指导用药•必要时仅用吸附性止泻药•详细记录副作用发生时间及处理第九章心理支持与家庭护理记录情绪安抚注意力转移通过温柔的拥抱、轻声安慰、播放舒缓音乐缓解使用喜爱的玩具、图画书或动画片转移对不适的患儿恐惧与焦虑记录安抚措施及患儿情绪变化注意力记录患儿配合程度及注意力集中时长疑问解答家长陪伴耐心解答家长关于病情、护理、用药的疑问鼓励家长陪伴，给予心理支持住院期间允记录家长提出的问题及解答内容，消除顾虑许家长24小时陪护，减轻分离焦虑，提升安全感卫生习惯培养家庭护理教育教育家长及患儿勤洗手、食物煮熟、餐具消毒等指导家长正确喂养方法、观察病情要点、何时就预防知识记录教育时间、内容及反馈医记录健康宣教内容及家长理解程度心理护理要点建立信任关系情绪疏导技巧护理人员以温和的态度、亲切的语言与患儿及家长沟通，建立良好的信任对于年龄较大的儿童，用简单易懂的语言解释病情及治疗措施，减少未知关系通过轻柔的肢体接触（如抚摸头部、握手）传递关爱对于哭闹的带来的恐惧鼓励患儿表达感受，倾听其诉说使用玩具、绘本进行游戏婴幼儿，及时回应需求，给予拥抱安慰，让其感受到安全与温暖记录患治疗，在轻松氛围中完成护理操作避免在患儿面前表现出焦虑或责备，儿对护理人员的接受程度及情绪变化保持积极乐观的态度记录所用疏导方法及患儿反应家长心理支持预防知识宣教向家长详细解释病情、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪指导家长科学系统讲解胃肠炎预防措施勤洗手（饭前便后、外出归来）、食物充分煮护理方法，避免过度保护或忽视鼓励家长参与护理过程，增强其信心熟、餐具定期消毒、避免生冷食物、不喝生水强调母乳喂养的保护作用，对于自责的家长给予宽慰，说明急性胃肠炎的常见性及可控性记录家长鼓励6个月内纯母乳喂养指导添加辅食的正确方法及时机教育家长识情绪状态、对护理的配合度及需要进一步支持的方面别早期症状及何时就医记录宣教内容、方式（口头/书面/视频）及家长掌握情况第十章护理记录范例展示患者基本信息姓名张XX性别男年龄2岁6个月入院日期2024年X月X日诊断急性病毒性胃肠炎日期时间护理记录内容X月X日08:00呕吐5次（自凌晨起），呕吐物为胃内容物，颜色清亮，量约50ml/次，无血性腹泻7次，水样便，黄色，无脓血黏液，量约80ml/次体温

39.2℃（腋温），精神萎靡，皮肤弹性差，前囟轻度凹陷，尿量减少（约200ml/24h），初步评估为中度脱水X月X日10:00遵医嘱静脉补液5%葡萄糖氯化钠注射液200ml+10%氯化钾注射液6ml，滴速60滴/分贴退热贴于额部，30分钟后体温降至

38.0℃禁食，口服补液盐30ml/小时（10ml/次，每10分钟一次）患儿烦躁，予以拥抱安抚，播放动画片转移注意力X月X日14:00呕吐次数减少至2次，腹泻4次，便质仍稀水样尿量增加至50ml/4h体温

37.8℃，精神状态较前好转，可短暂玩耍补液总量已达500ml，继续口服补液盐禁食6小时后开始试喂少量米汤20ml，无呕吐反应肛周皮肤清洗后涂护臀霜X月X日18:00腹泻次数3次，大便性状略好转，稀糊状体温

37.2℃，精神明显改善，可主动要求进食米汤耐受良好,逐步增加至稀粥50ml/次，每日6次静脉补液继续，累计800ml/日遵医嘱口服双歧杆菌活菌制剂，每日2次患儿配合度提高,家长焦虑情绪缓解X月X日22:00夜间呕吐1次，腹泻2次体温

36.8℃尿量正常（约40ml/4h）患儿安静入睡继续监测病情变化护理记录的价值与意义100%24/71st0护理质量保障连续性监测诊疗决策支持并发症预防完整准确的记录确保护理措施全面24小时动态记录病情演变过程,为交为医生提供第一手临床资料，包括通过系统记录及早识别脱水、电解落实，及时发现病情变化，防止遗接班提供详实依据，确保不同班次症状变化、治疗反应、用药效果，质紊乱、休克等并发症征兆，及时漏关键信息，保障患者安全护理的连续性与一致性帮助医生做出准确的诊疗决策与方干预处理，降低并发症发生率，促案调整进患儿康复法律与质量管理意义专业发展价值护理记录是重要的法律文书，具有法律效力，在医疗纠纷中可作为证据通过整理分析护理记录，总结护理经验，发现护理问题，持续改进护理完整规范的记录体现护理专业水平，是医院质量管理与评审的重要内容质量为护理科研、教学提供真实的临床资料科学护理，守护健康精准记录是基础多维管理促康复急性胃肠炎护理需要对呕吐、腹泻、体温、尿量、精神状态等指标进行精准、综合运用补液治疗、饮食调整、环境卫生、药物使用、心理支持等多维度护理动态、连续的监测与记录每一个数据、每一次观察都可能成为病情判断的关措施，形成系统化的护理方案各项措施相互配合、相互促进，共同促进患儿键线索护理人员应以高度的责任心，详实记录每一个护理细节早日康复护理不仅是技术操作，更是科学与艺术的结合识别危重保安全专业成长无止境及时识别高热不退、严重脱水、血便、意识改变、抽搐等危重信号，第一时间护理是一门不断发展的学科，我们要持续学习新知识、新技术，不断提升专业报告医生并采取急救措施时间就是生命，早期识别、快速反应是保障患儿安能力通过规范的护理记录，总结经验教训，参与护理科研，推动护理事业发全的关键建立应急预案，做好急救准备展让我们共同努力，以精湛的技术、细致的观察、温暖的关怀，守护每一位患者的健康与生命！。