医疗机构dip培训课件

医疗机构培训课件DIP按病种分值付费（）DIP全面解析与实操指导第一章支付方式概述DIP按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）是国家医保局在全国范围内推行的创新型医保支付方式它基于大数据分析，将疾病诊断与治疗方式相结合，形成病种组合，并赋予相应分值，实现医保基金的精准支付的核心理念DIP大数据精准分类反映资源消耗促进质量提升利用海量真实病案数据，通过科学算法将疾每个病种分值客观反映疾病严重程度、治疗通过合理的激励约束机制，引导医疗机构规病诊断与治疗方式组合，形成14000余个病难度和医疗资源消耗情况，确保支付标准公范诊疗行为，优化医疗资源配置，提升医疗种组合，实现对医疗服务的精细化管理平合理，体现医疗服务的真实价值服务质量和效率，实现医保基金可持续发展支付的适用范围DIP住院费用结算主导方式DIP主要应用于住院医疗费用的结算，覆盖各级各类定点医疗机构，成为医保基金支付的核心方式多维度管理工具•医保管理部门监控基金使用、评估医疗服务•医疗机构优化运营管理、控制成本•监管部门识别违规行为、保障医疗质量三方共赢机制支付流程示意图DIP分值计算费用结算系统自动匹配并计算病种分值按分值与费率进行费用结算病种编码监督管理医院完成ICD病种编码医保部门开展质量与合规监控第二章病种组合与目录库DIPDIP病种组合是支付制度的基础每个病种组合由疾病诊断（主要诊断）和治疗方式（主要操作）两个维度构成，采用国际通用的ICD-10疾病分类编码和ICD-9-CM-3手术操作编码体系核心病种与综合病种分类标准典型案例DIP将14000余个病种组合分为核心病种和综合病种，划分标准为年度病例数是否达到15例这一案例1核心病种设计兼顾了病种的代表性和统计学意义病种编码JA

13.100核心病种（组）11553病种名称冠心病不稳定型心绞痛伴冠脉介入治疗年度病例数≥15例的病种，具有较高的发生频率和统计稳定性，分值计算更加精准，支付标准更具代表性例如肺炎伴抗感染治疗、急性阑尾炎手术治疗等常见病种年度病例数328例综合病种（组）病种分值

1.852499年度病例数15例的病种，通常为罕见病或复杂病例，采用综合分组方式，按照疾病系统和治疗方式归类，确保所有病例都能得到合理支付案例2综合病种病种编码ZD

01.099病种名称其他罕见神经系统疾病年度病例数8例辅助目录详解123疾病严重程度辅助目录违规行为监管辅助目录地方差异与灵活应用采用CCI指数（Charlson合并症指数）等包含病案质量指数、合理用药指数、平均住评估工具，量化患者疾病的严重程度和复杂院日偏差等指标，用于识别异常医疗行为程度，为分值调整提供依据•病案首页质量监控•CCI指数0-2分轻度•诊疗行为合理性评估•CCI指数3-4分中度•费用异常预警机制•CCI指数≥5分重度第三章病种分值与费率计算病种分值计算公式病种分值反映了该病种相对于全部病种平均水平的资源消耗程度分值为

1.0表示该病种费用与平均水平相当；大于

1.0表示费用较高；小于

1.0表示费用较低费率的定义与调整费率是每个分值对应的实际金额，通常按年度调整医保部门根据基金预算、上年度实际支出、病种分值变化等因素，科学测算确定新年度费率标准费用极低与超高病例处理费用极低病例定义标准实际费用低于该病种平均费用的30%分值点值系数计算支付调整医保按调整后分值支付，防止医疗机构推诿重症患者或提前出院实际案例某肺炎病例平均费用12000元，某患者实际费用2000元，低于30%阈值（3600元），系数=2000÷3600=

0.56，医保按原分值的56%支付费用超高病例定义标准实际费用高于该病种平均费用的3倍分值点值系数计算支付调整医保部分按比例分担超高费用，避免医院承担过重负担，同时防止过度医疗病种分值与费用偏差示意图费用偏差处理机制DIP支付设计了科学的费用偏差调整机制，既保障医疗机构合理收益，又防止过度医疗和推诿患者行为正常区间费用在合理范围内，按标准分值支付，医院有动力控制成本、提高效率极低费用降低支付标准，避免医院为节省成本降低服务质量或缩短必要住院时间第四章支付下的医保管理DIPDIP支付方式为医保管理提供了强有力的工具医保部门通过DIP系统可以实时监控医保基金使用情况，及时发现异常医疗行为，有效控制基金风险法律法规基础包括《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等，明确了医保基金的监管原则和违规处罚措施DIP系统通过大数据分析，能够自动识别违规线索，提高监管效率和精准度医保基金监督管理条例解读0102重点条款梳理处罚措施详解条例明确禁止分解住院、挂床住院、虚假诊疗等违规行为，规定了定点医对骗取医保基金的行为，责令退回已支付费用，处骗取金额2-5倍罚款；疗机构的自查义务和医保部门的检查权限情节严重的，暂停或解除医保服务协议；涉嫌犯罪的，移送司法机关03医疗质量联动对医疗机构的影响将医保支付与医疗质量安全挂钩，质量指标不达标的医疗机构将面临支付比例下调、暂停结算等处理，促进医疗质量持续改进第五章支付下的医院管理DIP对医院运营的深远影响DIP改变了医院的收入模式，从按项目收费转向按病种付费，促使医院从重数量向重质量和效率转变医院必须优化诊疗流程、控制成本、提升服务质量才能保持良性运营数据驱动运营优化•分析病种构成，优化学科布局•监控费用偏差，识别管理薄弱环节•评估医生绩效，制定精准培训计划•预测收入趋势，科学制定发展战略激励机制设计建立以病种分值、医疗质量、患者满意度为核心的绩效考核体系，引导医务人员主动控费、规范诊疗、提升服务，实现医院、医生、患者多方共赢医院内部管理实践案例某三甲医院实施经验病种管理与成本控制质量提升与满意度改善DIP该院2021年成为DIP试点单位，通过一年探索实开展重点病种成本核算，识别高消耗环节，通过强化医疗质量监控，并发症发生率下降12%，平践，建立了完整的DIP管理体系设立DIP管理规范临床路径、优化用药结构、加强耗材管理等均住院日缩短

1.5天，患者满意度从85%提升至办公室，配备专职人员，统筹协调全院DIP工措施，使平均病种费用下降8%，医保结算顺畅92%，实现了质量、效率、满意度的全面提升作度提升15%第六章实施操作关键环节DIP数据采集与质量控制病案编码规范化分值计算与复核规范病案首页填写，确保诊断、手术编码准确加强编码人员培训，掌握ICD编码规则，准确系统自动匹配病种组合并计算分值，医保办定完整，建立三级质控体系医生自查、科室复选择主要诊断和主要手术，编码正确率需达到期复核，对异常病例进行人工审核，确保支付核、病案室审核95%以上准确无误目录库维护与更新DIP动态调整机制地方特色病种管理DIP目录库每年更新一次，根据医疗技术进步、疾病谱变化、临床实践发各地可根据本地实际情况，在国家目录基础上增补地方特色病种例展等因素，对病种组合和分值进行调整，保持支付标准的科学性和时效如，某高原地区增补高原肺水肿相关病种；沿海地区增补海洋生物中性毒等特色病种新病种纳入标准地方增补病种需报省级医保部门备案，并定期评估使用情况，确保目录库的科学性和适用性

1.医疗技术成熟、诊疗规范明确

2.年度病例数达到统计学要求

3.费用数据完整、编码准确

4.经专家论证，具备独立分组条件病种淘汰标准病例数连续两年低于阈值、已被新技术替代、或因疾病谱变化不再发生的病种，将从目录库中淘汰或合并至综合病种支付系统操作演示DIP病案信息录入系统登录与权限管理在病案首页模块录入患者基本信息、诊断信息、手术操作信息等，系使用单位账号登录DIP管理系统，不同角色拥有不同操作权限病案统自动进行逻辑校验，提示错误或缺失项员负责编码录入、医保办负责数据审核、财务科负责结算确认费用结算与报表生成病种匹配与分值查询系统自动计算医保支付金额，生成结算清单可按时间、科室、病种提交病案后，系统自动匹配病种组合，显示病种编码、名称、分值等等维度生成统计报表，支持数据导出和分析信息可查询历史病例、分值变化趋势等数据常见问题编码匹配不上怎么办？检查诊断和手术编码是否准确完整；分值显示异常怎么办？核对是否为费用偏差病例；系统提示错误怎么办？查看详细错误信息，按提示修改后重新提交第七章与医疗质量安全DIPDIP支付通过经济激励机制促进医疗质量提升合理的支付标准引导医疗机构优化诊疗流程、规范医疗行为、减少不必要的检查和用药，从而降低医疗风险、提高治疗效果DIP与医疗质量安全核心制度深度融合将首诊负责制、三级查房制、疑难病例讨论制、死亡病例讨论制等十八项核心制度落实情况纳入DIP考核指标，通过支付杠杆推动制度执行，形成质量安全长效机制部分地区已将医院感染率、手术并发症发生率、非计划再次手术率、患者满意度等质量指标与DIP支付挂钩，质量不达标的医疗机构将面临支付系数下调，倒逼医院持续改进医疗质量医德医风与支付的关系DIP医德医风是顺利实施的基石DIP良好的医德医风确保医务人员在DIP支付环境下，始终坚持以患者为中心，不因经济因素影响基础层诊疗决策，不过度医疗也不推诿患者职业道德教育，树立正确价值观培训与考核机制•定期开展医德医风教育培训支撑层•将医德医风纳入医务人员考核制度规范约束，防范违规行为•建立患者投诉处理和反馈机制•树立先进典型，发挥示范作用提升层典型案例文化引领激励，追求卓越服务某医生在DIP实施后，主动优化诊疗方案，在保证疗效的前提下为患者节约费用30%，获得患者好评和医院表彰，体现了良好医德医风与合理控费的统一第八章支付改革的挑战与对策DIP数据质量与编码准确性问题医院适应支付的难点政策执行中的协调与沟通DIP挑战病案首页填写不规范、编码错误率挑战传统管理模式难以适应新支付方挑战医保部门与医疗机构信息不对称、高、数据完整性差，影响病种匹配和分值式、成本核算能力不足、绩效考核体系需政策理解存在偏差、利益诉求需平衡、突计算准确性重构、医务人员观念转变困难发问题处理机制不完善对策加强编码人员培训、建立智能辅助对策建立DIP专项管理部门、引入现代医对策建立定期沟通机制、搭建信息共享编码系统、实施数据质量奖惩机制、定期院管理理念、开展全员培训、逐步完善配平台、设立政策解释热线、成立联合工作开展质量检查和反馈套制度、加强信息化建设支撑组、完善应急处理预案改革成功的关键因素多方协作机制建设持续培训与能力提升信息化建设支持建立医保部门、卫健部门、医疗机构三方开展分层分类培训，覆盖管理人员、医建设统一的DIP信息平台，实现医疗机构联动机制，定期召开联席会议，共同研究务人员、编码人员等各类人群，通过理与医保部门数据实时对接，开发智能辅助解决改革中的问题，形成改革合力论学习、实操演练、经验交流等方式，工具，提升数据采集、分析、监管的效率全面提升DIP管理能力和准确性这三大因素相互支撑、缺一不可，共同构成DIP改革成功的基础保障体系第九章未来展望与创新应用DIP支付与DRG支付的融合是未来发展趋势DIP基于大数据实现精细化分组，DRG基于临床诊疗规范实现标准化管理，两者各有优势未来可能形成DIP+DRG混合支付模式，充分发挥各自优势，实现更加科学合理的医保支付大数据与人工智能技术将深度应用于DIP系统AI辅助编码可提高编码准确率和效率；智能风控模型可实时识别异常医疗行为；预测分析可为医保基金预算和医院运营提供决策支持；自然语言处理技术可从病历中自动提取关键信息，简化数据采集流程智能化医保管理平台将实现医保、医疗、医药数据的全面整合，构建三医联动的数字化生态系统，为深化医改提供强大技术支撑支付对医疗行业的长远影响DIP推动医疗服务模式转型从以治疗为中心转向以健康为中心，从重数量规模转向重质量效率，从粗放式管理转向精细化管理促进医疗资源合理配置通过科学的支付标准引导医疗资源流向，优化医疗服务供给结构，推动分级诊疗制度落实，提升基层医疗服务能力提升医保基金可持续性有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，为制度可持续发展提供坚实基础，保障更多人民群众享受优质医疗服务DIP支付改革不仅是支付方式的变革,更是推动医疗卫生体制深层次改革的重要抓手，对医疗行业未来发展具有深远影响案例分享某市改革成效DIP改革背景与实施过程该市2020年成为国家DIP试点城市，历时三年完成从试点到全面实施的过渡通过建立完善的配套制度、加强部门协同、强化培训指导，确保改革平稳落地主要成效医保基金支出增长率从

15.2%降至

8.5%，次均住院费用下降

10.2%，平均住院日缩短

2.3天，患者满意度提升8个百分点，实现了控费、提质、增效的多重目标创新经验改革前改革后建立政府主导、部门协同、医院参与、社会监督的工作机制；创新线上监管+线下检查相结合的监管模式；探索医保支付与医疗质量、医院等级评审挂钩的激励约束机制互动环节实操问题答疑DIP如何提高病案首页填写质量？建议制定详细的填写规范和标准；开展定期培训和考核；建立三级质控机制；使用智能辅助系统进行实时校验；将质量与绩效挂钩疑难病例分值偏低怎么办？建议确保主要诊断和主要手术编码准确反映病情复杂程度；充分记录并发症和合并症；向医保部门申请特殊病例调整；积累证据推动目录库完善如何平衡控费与医疗质量？建议优化临床路径和诊疗规范；加强成本核算和精细化管理；建立以质量为核心的绩效考核体系；避免单纯追求经济指标；坚持患者利益至上原则现场讨论请各位参会人员结合自身工作实际，分享DIP实施中遇到的问题和经验，互相学习借鉴，共同提高复习与知识点总结核心概念关键操作流程政策法规要点质量管理重点DIP•基于大数据的病种分值付•规范病案首页填写•医保基金监督管理条例•落实十八项核心制度费•准确进行ICD编码•禁止骗保等违规行为•加强医德医风建设•14000余个病种组合•系统自动匹配病种分值•支付与质量安全挂钩•提升病案编码质量•核心病种与综合病种分类•医保基金结算与复核•违规行为处罚措施•持续改进医疗服务•病种分值与费率计算公式结语推动支付高质量发展DIPDIP支付改革是一项系统工程，需要医疗机构与医保部门协同共进，在实践中不断优化支付机制，共同保障人民群众健康权益当前阶段长远愿景全面推广实施，完善配套制度，加强培训指导，确保平稳运行建立科学合理的支付体系，促进医疗服务高质量发展，保障医保制度可持续123近期目标提升数据质量，优化支付标准，强化质量监管，实现精细化管理让我们携手努力，以DIP支付改革为契机，推动医疗卫生事业高质量发展，为健康中国建设贡献力量！参考资料与学习资源官方政策文件推荐学习平台•《国家医疗保障按病种分值付费DIP技术规范》国家医保局官网•《医疗保障基金使用监督管理条例》www.nhsa.gov.cn-获取最新政策文件和通知公告•《关于印发DIP支付方式改革三年行动计划的通知》•《DIP病种目录库（2023版）》中国医保研究会操作指南手册定期举办DIP专题培训班和学术研讨会•《DIP支付医疗机构操作手册》•《病案首页填写规范与ICD编码指南》医院管理在线学习平台•《DIP信息系统用户使用说明》•《医疗机构DIP管理工作指引》提供DIP系列视频课程和在线考核各省市医保局培训中心定期组织本地化培训和经验交流活动谢谢聆听感谢各位参加本次DIP培训！希望通过今天的学习，大家对DIP支付方式有了全面深入的了解，能够在实际工作中熟练运用，推动医院管理水平提升欢迎提问与交流联系方式后续支持现场答疑时间，请各位培训咨询电话400-我们将建立学员微信提出工作中的困惑和问XXX-XXXX群，持续提供政策解题，我们将逐一解答读、案例分享和在线答技术支持邮箱dip-疑服务support@hospital.cn改革永远在路上，让我们共同努力，推动DIP支付改革取得更大成效！。