卒中介入治疗培训课件

卒中介入治疗培训课件第一章卒中基础知识概述卒中是一种急性脑血管疾病,包括缺血性卒中和出血性卒中两大类型本章将系统介绍卒中的流行病学特点、病理生理机制以及早期识别的重要性,为后续介入治疗内容奠定理论基础流行病学病理机制时间窗发病率与死亡率现状缺血与出血分型卒中流行病学与危害中国卒中疾病负担日益严重,已成为威胁国民健康的重大公共卫生问题根据2013年全国流行病学调查数据,我国首次卒中发病率已达到379/10万人口,且以年均

8.3%的速度持续增长在卒中类型分布中,缺血性卒中占据主导地位,约占全部卒中患者的70%更值得警惕的是,卒中已超越恶性肿瘤和心脏病,成为我国居民的首位死亡原因卒中分类及病理机制123缺血性卒中出血性卒中大血管闭塞性缺血性卒中脑血管闭塞导致脑组织缺血缺氧性坏死,占包括脑出血和蛛网膜下腔出血,由血管破裂AIS-LVO是缺血性卒中的严重类型,指颈内卒中总数的70%主要由动脉粥样硬化、心引起高血压、动脉瘤是主要病因,占卒中动脉或大脑中动脉等主要血管闭塞,致残率源性栓塞等引起总数的30%和死亡率极高,是介入治疗的主要目标脑血管闭塞病理示意图时间就是大脑早期再通治疗的意义万在急性缺血性卒中发生后,缺血脑组织每分钟约损失190万个神经元、140亿个突触和12公里的神190经纤维这意味着每延误1分钟,患者就失去了相当于大脑老化

3.6年的神经功能每分钟损失的神经元数量第二章卒中介入治疗发展历程与指南卒中介入治疗经历了从探索到成熟的发展过程本章将回顾机械取栓技术的里程碑事件,介绍中国卒中介入治疗的现状与挑战,并解读最新专家共识的核心要点,帮助学员全面了解这一领域的发展脉络和规范标准年代年19802018开始探索动脉内溶栓时间窗拓展至24小时1234年年201520196项RCT确立标准治疗介入治疗的历史与突破卒中介入治疗的发展历程充满了探索与突破早在20世纪80年代,神经介入医师就开始尝试动脉内溶栓和机械取栓技术,但早期设备和技术的局限性使得治疗效果并不理想里程碑事件2015年堪称卒中介入治疗的革命之年这一年连续发表的6项随机对照试验MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCAT、THRACE用确凿证据证实了机械取栓的疗效,确立了其在急性缺血性卒中治疗中的标准地位中国卒中介入治疗现状与挑战医疗资源分布不均多学科协作待加强具备介入治疗能力的高级卒中中心主要集中在东部发达地区和大城市,中西部及基层医疗机构能力不足,导致患者转运时间长、救治延误治疗同质性差不同地区、不同医院在患者筛选标准、操作技术、围手术期管理等方面存在较大差异,标准化流程尚未完全普及,影响整体治疗质量最新中国专家共识年修订版核心内容2019《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2018》经2019年修订后,更加系统地规范了卒中介入治疗的各个环节快速诊治流程优化适宜患者筛选标准强调时间就是大脑,明确DNT入院至溶栓时间≤60分钟、DPT入院至穿详细规定了介入治疗的适应症和禁忌症,包括年龄、NIHSS评分、影像学标刺时间≤90分钟的时间目标,要求建立院前预警和院内绿色通道准、时间窗等多维度评估指标,实现精准患者筛选血管再通成功标准规范术后管理采用改良脑梗死溶栓mTICI分级系统评估再通效果,明确mTICI2b-3级为成功再通,强调首次通过效应的重要性第三章卒中患者筛选与评估精准的患者筛选是介入治疗成功的前提本章将详细介绍临床评估要点、影像学检查方法、时间窗管理策略以及院前急救体系建设,帮助学员掌握快速、准确识别适宜介入治疗患者的方法,为及时救治争取宝贵时间临床评估要点患者基本评估识别AIS-LVO年龄≥18岁的患者接受介入治疗的获益已被充分证实虽然高龄患者•突然出现偏瘫或肢体无力≥80岁的治疗风险相对较高,但年龄本身并非绝对禁忌症,应结合患者整•言语障碍或理解困难体状况综合判断•凝视偏斜或视野缺损神经功能评估•意识水平下降•严重共济失调美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS是评估卒中严重程度的标准工具NIHSS评分越高,提示神经功能缺损越严重一般认为NIHSS≥6分且存在大血管闭塞的患者更适合介入治疗影像学评估影像学检查是卒中诊断和治疗决策的关键环节,可以明确血管闭塞部位、评估缺血组织范围、排除出血等禁忌症血管造影灌注成像磁共振成像CT CTACT CTPMRI快速显示颅内外血管解剖结评估脑组织血流灌注状态,识弥散加权成像DWI可在发构,准确定位闭塞血管及侧支别缺血核心区与半暗带,为延病数分钟内显示缺血病灶,灌循环情况,是筛选介入治疗患长时间窗患者筛选提供重要注加权成像PWI评估灌注者的首选检查扫描时间短,依据核心梗死体积70ml异常范围DWI-PWI不匹适合急诊应用且半暗带体积较大的患者获配提示存在可挽救的半暗带益更明显组织时间窗与治疗指征标准时间窗小时0-6发病6小时内是介入治疗的传统时间窗,主要基于小时临床评估和基础影像学检查筛选患者此时间窗6-16延长时间窗，基于影像内患者获益最大,应尽快完成评估和治疗选择患者延长时间窗小时6-24DAWN和DEFUSE3研究证实,通过多模态影像学精准筛选,发病6-16小时甚至16-24小时的患者仍可从介入治疗中获益关键是识别存在大面积可小时小时16-240-6挽救半暗带的患者晚期时间窗，严格影像传统时间窗，临床与基学准入础影像筛选时间管理目标共识推荐发病至穿刺时间OTP≤90分钟为理想传统时间窗与延长时间窗的适应症标准不同,需根据影像学评估结果个体化决策目标,每缩短15分钟可使功能独立生活的患者增加4%院前急救与转运策略快速识别直接转运预警系统应用简化的AIS-LVO识别量表如RACE、对于疑似大血管闭塞的患者,直接转运至具备急救人员在转运途中通过电话或信息系统向目FAST-ED,在院前阶段快速识别可能存在大血介入治疗能力的高级卒中中心,优于先送至就标医院预警,医院提前准备影像检查、介入导管闭塞的患者,提前启动卒中救治流程近医院再转运的策略,可显著缩短救治时间管室和医疗团队,实现患者到达后的无缝衔接建立区域性卒中救治网络,优化转运流程,是提高介入治疗可及性的重要策略第四章介入治疗技术与操作流程本章深入讲解机械取栓的核心技术,包括器械选择、操作步骤、术中管理等关键环节同时介绍静脉溶栓与桥接治疗策略、麻醉方式选择以及多学科团队协作模式,帮助学员全面掌握卒中介入治疗的规范操作流程机械取栓技术介绍支架取栓器械类型目前主流的机械取栓器械包括支架型取栓器如Solitaire、Trevo和接触抽吸导管如Penumbra支架型取栓器通过支架网格捕获血栓后回撤取出,接触抽吸则直接抽吸血栓操作步骤详解

1.股动脉穿刺,置入导引导管至颈内动脉

2.微导管通过闭塞段,造影确认位置

3.释放支架取栓器或放置抽吸导管

4.回撤取栓器或启动抽吸,取出血栓

5.造影评估血管再通情况术中注意事项操作应轻柔避免血管损伤,控制取栓次数一般≤3次,防范血管痉挛、穿孔、栓子远端迁移等并发症静脉溶栓与桥接治疗静脉溶栓IVT使用重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA通过静脉给药溶解血栓,是发病

4.5小时内急性缺血性卒中的标准治疗静脉溶栓适应症主要禁忌症桥接治疗优势•发病时间≤

4.5小时•既往颅内出血史•溶栓可在术前开始溶解血栓•年龄≥18岁•近期大手术或外伤•提高血管再通率•NIHSS评分提示神经功能缺损•活动性出血或凝血功能障碍•改善侧支循环•CT排除颅内出血•血压过高≥185/110mmHg•联合治疗改善预后桥接治疗指先静脉溶栓再机械取栓,适用于符合溶栓条件且存在大血管闭塞的患者溶栓不应延误取栓,两者应同步准备麻醉与术中监护麻醉方式选择术中监护要点•持续心电监测局部麻醉LA与全身麻醉GA各有优劣局麻下患者保持清醒,可实时评•无创血压每5-15分钟监测估神经功能,操作时间较短全麻提供更稳定的手术条件,适用于不配合或•脉搏血氧饱和度监测需要气道保护的患者•体温维持在正常范围近年研究显示,在有经验的团队中,两种麻醉方式的预后差异不大应根据•血糖控制在

7.8-10mmol/L患者具体情况意识水平、气道情况、预期操作难度个体化选择血流动力学管理•适度补液维持容量术中应密切监测血压、心率、血氧饱和度维持适当血压水平对保障半暗带灌注至关重要,一般目标为收缩压140-180mmHg避免血压过低导致脑灌注不足,也要防止血压过高增加出血风险多学科团队协作卒中介入治疗的成功依赖于多学科团队的紧密配合从患者到达医院到手术完成,每个环节都需要无缝衔接急诊科神经内科快速分诊、初步评估、启动卒中绿色通道专业神经系统查体、NIHSS评分、适应症判断神经外科影像科评估出血风险、准备应急手术、术后监护优先安排检查、快速阅片、提供决策依据麻醉科介入科麻醉管理、生命体征维护、气道保护术前准备、手术实施、术中并发症处理建立标准化操作流程,定期开展团队培训和模拟演练,是缩短救治时间、提高治疗质量的关键第五章术后管理与康复机械取栓手术成功后,规范的术后管理对于巩固治疗效果、预防并发症、促进功能恢复至关重要本章将详细介绍血管再通后的监测要点、常见并发症的处理策略以及早期康复介入的重要性,确保患者获得最佳预后血管再通后监测神经功能动态观察术后24小时内每小时进行NIHSS评分,监测神经功能变化警惕症状恶化,可能提示再闭塞或出血转化颅内出血风险评估术后24小时复查头颅CT,排除症状性颅内出血sICH出血风险因素包括高龄、大面积梗死、高血糖、抗凝治疗等生命体征监测密切监测血压、心率、体温、血氧饱和度血压过高增加出血风险,应控制在140-180/90mmHg术后应在神经重症监护室Neuro-ICU或卒中单元密切观察至少24小时,确保及时发现和处理并发症并发症处理血管穿刺部位管理颅内再出血处理脑水肿管理其他并发症股动脉穿刺点需压迫止血并加压包症状性颅内出血sICH是严重并发大面积脑梗死可导致恶性脑水肿,出预防深静脉血栓、肺栓塞、肺部感扎,术后制动6-8小时观察穿刺点症,发生率约5-7%一旦发生,应立现意识障碍甚至脑疝治疗包括甘染、压疮等并发症早期活动、肺有无出血、血肿或假性动脉瘤形成,即停用抗栓药物,积极降低颅内压,必露醇或高渗盐水降颅压,必要时去骨康复、皮肤护理等措施可有效降低监测足背动脉搏动要时神经外科手术减压瓣减压手术并发症发生率康复治疗的重要性卒中康复是患者功能恢复的关键环节,应遵循早期、规范、持续、个体化的原则研究表明,早期康复介入可显著改善患者长期预后,提高生活质量三阶段康复模式急性期康复1-2周:病情稳定后24-48小时内即可开始,包括床旁体位管理、被动关节活动、早期坐起训练等,预防并发症亚急性期康复1-3个月:转入康复中心进行系统强化训练,包括运动功能、言语、吞咽、认知、心理等多方面康复,这是功能恢复的黄金期慢性期康复持续性:出院后继续家庭或社区康复,维持和巩固已恢复的功能,适应社会生活,提高生存急性期亚急性慢性期质量多学科康复团队应包括康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师等,制定个体化康复方案第六章典型病例分析通过真实病例的深入分析,可以将理论知识与临床实践紧密结合本章精选三个典型案例,涵盖标准时间窗内取栓、延长时间窗患者筛选以及复杂血管解剖挑战等不同情境,展示介入治疗的决策思路、技术要点和团队协作经验案例一发病小时内机械取栓成功案例:3患者背景介入治疗过程男性,62岁,突发右侧肢体无力、言语不清3小时既往高血压、糖尿病

1.入院至股动脉穿刺时间65分钟史

2.使用支架型取栓器,首次通过即成功取出血栓

3.术后造影显示mTICI3级再通临床表现

4.手术时间35分钟入院时NIHSS评分16分,表现为左侧凝视、右侧偏瘫肌力1级、完全性失术后恢复语、右侧偏身感觉减退影像学评估术后24小时NIHSS评分降至5分,右侧肢体肌力恢复至4级,可简单对答术后3个月随访mRS评分1分,生活基本自理,恢复工作能力头颅CT未见明显早期梗死征象,CTA显示左侧大脑中动脉M1段闭塞,侧支循环代偿不良经验总结:时间窗内患者获益最大,快速评估和流程优化是关键首次通过效应可减少血管损伤,提高再通质量案例二延长时间窗内患者的取栓治疗:研究指导下的患者筛选DAWN女性,58岁,晨起发现左侧肢体无力已12小时最后正常时间为前夜睡眠前NIHSS评分18分,表现为右侧凝视、左侧偏瘫、左侧忽视关键决策点治疗与预后虽然发病时间超过传统6小时窗口,但多模态影经家属充分知情同意后实施机械取栓,术中顺利像学显示:DWI显示右侧基底节区缺血核心约取出血栓,达到mTICI2b级再通术后72小时25ml,PWI显示右侧大脑中动脉供血区大面积复查MRI显示最终梗死体积约40ml,较预期大低灌注约150ml,存在显著的弥散-灌注不匹配,幅减少提示大量可挽救半暗带组织术后1个月NIHSS评分6分,3个月mRS评分2分,根据DAWN研究入选标准,患者年龄80岁、可在家人协助下生活,明显优于不治疗的预期预NIHSS≥10分、核心梗死31ml,符合延长时间后窗介入治疗指征经验总结:延长时间窗患者需严格影像学筛选,识别存在大量可挽救组织的个体即使超过传统时间窗,精准选择的患者仍可显著获益案例三复杂血管解剖下的介入挑战:病例特点解决方案男性,71岁,急性右侧大脑中动脉闭塞患者存在主动脉弓Ⅲ型变异,右侧颈采用双导管技术,先使用诊断导管通过主动脉弓,再交换为长鞘导管提供稳总动脉成角明显,头臂干起始部严重扭曲定支撑使用预塑形微导丝配合微导管,沿血管走行缓慢推进必要时调整患者头位,使血管走行相对伸直技术难点经过90分钟努力,成功将微导管送达闭塞段远端,完成取栓操作,达到•导管通过主动脉弓困难,多次尝试失败mTICI2b级再通•颈动脉成角导致微导管推送阻力大•血管迂曲增加器械操作难度•手术时间延长增加再灌注延迟风险多学科协作经验术前影像科详细评估血管解剖,提供三维重建图像供术者参考麻醉科维持患者稳定配合术中神经内科医师协助监测神经功能手术团队保持冷静,不断调整策略,最终克服技术难关经验总结:复杂血管解剖需要术者具备丰富经验和多种技术储备术前充分评估、术中灵活应变、团队密切配合是成功的关键必要时可考虑更换穿刺部位或选择备用方案未来展望与技术创新人工智能辅助诊断新型取栓器械研发AI影像分析系统可自动识别大血管闭塞、快速计算核心梗死与半暗带第三代取栓器械具有更好的血栓捕获能力和更低的并发症风险可调体积、预测预后,辅助医师做出更精准的治疗决策,缩短决策时间式支架、组合装置等新技术不断涌现,首次通过成功率持续提升神经保护策略远程卒中中心建设探索有效的神经保护药物,延长治疗时间窗,减轻再灌注损伤联合干细通过5G网络实现远程影像会诊、远程手术指导,使基层医院患者也能胞治疗、脑机接口等前沿技术,为卒中康复开辟新途径获得高级卒中中心的专家支持,缩小医疗资源差距,提高救治可及性随着技术进步和理念更新,卒中介入治疗的适应症将进一步扩大,更多患者将从中获益我们期待通过持续创新和努力,让卒中不再是不可战胜的疾病提升卒中介入治疗水平守护生命,健康规范操作团队协作严格遵循指南和共识,标准化流程管理,卒中救治是团队作战,需要多学科紧密每一个细节都关乎患者预后持续优配合定期开展培训演练,完善绿色通化DNT和DPT时间,让时间就是大脑道,提升整体救治效率和质量落到实处持续学习介入技术日新月异,新证据不断涌现医务人员应保持学习热情,关注学术前沿,不断提升专业水平,为患者提供最优质的医疗服务卒中防治任重道远让我们携手努力,通过规范的介入治疗和全程管理,为更多卒中患者带来康复希望,共同推动中国卒中救治事业不断进步!。