呼吸机辅助通气护理

呼吸机辅助通气护理全景指南第一章呼吸机辅助通气基础知识什么是机械通气定义与目的两种主要类型机械通气是指通过呼吸机代替或辅助患者的自主呼吸功能，确保充足的无创通气（NIV）通过面罩或鼻罩提供呼吸支持，患者无需插管，适氧气供应和二氧化碳排出当患者呼吸功能衰竭或严重受损时，机械通用于轻中度呼吸衰竭气可以维持生命，为疾病治疗争取时间呼吸机的工作原理正压通气机制关键参数控制实时监测反馈呼吸机通过正压推动气体进入肺部，扩张肺呼吸频率决定每分钟呼吸次数，潮气量控制呼吸机持续监测气道压力、潮气量、氧浓度泡，促进氧气与二氧化碳的气体交换，确保每次吸气量，吸气压力提供驱动力，PEEP等参数，通过报警系统及时提示异常情况，血液氧合和二氧化碳排出维持肺泡开放保障患者安全呼吸机常见模式12容积控制通气（）压力控制通气（）VC PC呼吸机提供预设的潮气量，无论肺顺应性如何变化，都能保证每次呼呼吸机设定固定的吸气压力，潮气量随肺顺应性变化而改变能够限吸的容积恒定适用于需要确保分钟通气量的患者，但气道压力可能制气道峰压，减少气压伤风险，适用于急性呼吸窘迫综合征波动（ARDS）患者34压力支持通气（）同步间歇指令通气（）PSV SIMV患者自主触发呼吸，呼吸机提供预设的压力支持适用于有一定自主呼吸能力的患者，可促进呼吸肌锻炼，便于脱机过渡呼吸机连接示意图无创面罩连接气管插管连接通过鼻罩或全脸面罩与患者面部密封，避免侵入性操作适用于意识清醒、能够配合的患者，减少感染风险，提高舒适度第二章呼吸机辅助通气的适应症与指征无创通气适应症急性呼吸衰竭伴呼吸窘迫慢性阻塞性肺疾病（）急性急性心衰导致肺水肿COPD加重当患者呼吸频率超过25次/分钟，血氧饱和急性左心衰竭导致肺淤血和肺水肿，患者出度（SpO₂）低于90%，出现明显呼吸窘COPD患者急性加重时，出现呼吸困难加现端坐呼吸、粉红色泡沫痰无创通气可提迫症状时，无创通气可快速改善氧合，减轻重、咳嗽咳痰增加、二氧化碳潴留等症状高肺泡内压力，减少肺水肿渗出呼吸肌疲劳无创通气可改善通气功能，避免气管插管有创机械通气适应症无法维持有效氧合当动脉血氧分压（₂）低于，即使给予高浓度氧疗仍无法改善，提示严重氧合障碍，需要有创机械通气提供充足氧合支PaO60mmHg持高碳酸血症伴酸中毒动脉血二氧化碳分压（₂）超过，同时值低于，表明呼吸性酸中毒有创通气可增强通气功能，快速排出二氧PaCO50mmHg pH

7.35化碳无创通气失败或危重情况无创通气应用后氧合仍无改善，或患者出现意识障碍、循环休克、严重呼吸肌疲劳等情况，需及时转为有创机械通气，保障生命安全临床案例分享案例一患者成功避免插案例二急性心衰患者改善氧合COPD管患者，女性，岁，既往高血压病史65患者，男性，72岁，COPD病史15年突发呼吸困难、端坐呼吸，咳粉红色泡因呼吸困难加重入院，呼吸频率32次/沫痰，SpO₂78%，血压分，SpO₂85%，血气分析显示180/110mmHg₂，PaCO68mmHg pH

7.28护理干预给予无创通气（模CPAP护理干预立即给予无创通气（BiPAP式），压力8cmH₂O，氧浓度50%模式），吸气压力14cmH₂O，呼气压同时配合利尿、扩血管等药物治疗，密力5cmH₂O，氧浓度40%密切监测切观察心肺功能生命体征和血气变化结果小时内呼吸困难明显缓解，1结果2小时后呼吸频率降至22次/分，SpO₂升至94%，肺部啰音减少持续SpO₂升至92%，血气好转持续无创治疗后心功能改善，顺利脱机通气天后成功脱机，避免了气管插管3第三章呼吸机辅助通气护理操作流程规范的操作流程是确保机械通气安全有效的基础从呼吸机接口的选择固定，到参数设置调整，再到管路维护，每一个环节都需要护理人员严格遵循标准操作规程本章将详细讲解呼吸机辅助通气的各项护理操作技术呼吸机接口选择与固定鼻罩全脸面罩气管插管固定气管切开管路适用于张口呼吸较少的患者，舒适覆盖鼻部和口部，适用于张口呼吸使用专用固定带或胶布将插管牢固气管切开提供长期稳定的人工气度高，允许进食和交流需注意防或需要更高压力支持的患者密封固定，记录插管深度刻度每日检道，需定期更换套管内套，保持切止漏气，调整鼻夹确保密封性性好，但舒适度略低，需预防压查固定情况，防止移位或脱出口清洁干燥，观察有无感染征象疮固定技巧无创面罩固定松紧度以能伸入指为宜，避免过紧造成皮肤损伤有创气道固定后需每班检查深度刻度，防止意外脱管1-2呼吸机参数设置与调整010203核对医嘱初始参数设置连接患者仔细核对医生开具的呼吸机参数医嘱，包括通气根据医嘱在呼吸机上设置各项参数，确保数值准将呼吸机管路与患者气道接口连接，检查密封模式、呼吸频率、潮气量、吸气压力、PEEP、确无误设置报警上下限，确保安全监测性启动呼吸机，观察患者初始反应和人机同步氧浓度等性0405动态评估调整记录与交接持续观察患者呼吸状态、生命体征、血氧饱和度变化根据血气分析结果详细记录呼吸机参数设置、患者反应、监测数据交接班时重点交代呼吸和临床表现，及时向医生反馈，调整参数机运行情况和注意事项呼吸频率潮气量PEEP成人通常设置12-20次/分，根据患者自主呼一般6-8ml/kg理想体重，ARDS患者可降至通常5-10cmH₂O，重症患者可适当提高维持吸情况调整4-6ml/kg肺泡开放加湿与温度管理加热加湿器的使用将加湿罐加入无菌蒸馏水至标记线，设置温度℃持续监测湿化效果，观察35-37气道分泌物性状，防止气道干燥导致痰液黏稠堵塞热湿交换器（）的应用HME一次性使用的被动加湿装置，利用患者呼出气体中的热量和湿气加湿吸入气体适用于短期通气，需每小时更换，注意避免分泌物堵塞24定期检查维护每班检查加湿器水位，及时添加蒸馏水观察管路内冷凝水，及时倾倒，防止冷凝水回流入患者气道检查温度探头位置，确保温度监测准确适当的加湿可以保持气道黏膜湿润，促进纤毛运动，有利于分泌物排出湿化不足会导致痰液黏稠、气道堵塞；湿化过度可能导致痰液稀薄、肺水肿风险增加呼吸机回路与过滤器维护保持回路通畅及时排除冷凝水定期检查呼吸机管路，确保无扭曲、折叠或堵塞管路应妥善固呼吸机管路内易积聚冷凝水，需定期检查并倾倒倾倒时注意防止定，避免牵拉气道接口注意管路走向合理，便于患者翻身活动冷凝水倒流入患者气道或呼吸机内部使用集水瓶收集冷凝水定期更换回路过滤器管理HEPA根据医院感染控制规范，一般每天或根据污染情况更换呼吸机管高效空气过滤器（）可过滤细菌、病毒，防止交叉感染定7HEPA路更换时采用无菌技术，避免污染气道接口期检查过滤器阻力，当压差增大时及时更换一般每周更换或根据使用情况调整感染控制要点呼吸机回路的维护直接关系到呼吸机相关肺炎（）的预防严格遵守无菌操作原则，及时更换管路和过滤器，是降低感VAP染率的关键措施第四章呼吸机辅助通气的监测重点全面细致的监测是发现问题、及时干预的前提机械通气患者需要多系统、多维度的持续监测，包括呼吸系统、循环系统、神经系统以及人机同步性等方面本章将系统介绍各项监测指标及其临床意义呼吸系统监测呼吸频率与节律血气分析氧合指数（）PaO₂/FiO₂正常呼吸频率12-20次/分观察呼吸节律动脉血气是评估通气和氧合的金标准pH反映肺氧合功能的重要指标正常值是否规整，有无呼吸暂停呼吸频率过快值反映酸碱平衡（正常

7.35-

7.45），400，轻度损伤300-400，中度损伤可能提示呼吸窘迫、疼痛或发热；过慢可PaO₂反映氧合状态（正常80-200-300，重度损伤200氧合指数越能与镇静过度或神经系统抑制有关100mmHg），PaCO₂反映通气功能低，提示肺损伤越严重（正常）35-45mmHg气道压力监测潮气量与分钟通气量包括峰压、平台压、平均气道压峰压升高提示气道阻力增加或肺顺潮气量反映每次呼吸量，分钟通气量=潮气量×呼吸频率监测实际应性下降平台压30cmH₂O增加气压伤风险值与设定值差异，评估通气效果和漏气情况循环系统监测心率与心律心脏超声评估正常心率60-100次/分持续监测心电图，观察有无心律失常机械通气可能超声评估左室射血分数、心室充盈度正压通气可能影响心室前负荷，超声可动影响静脉回流，引起心率变化态评估心功能血压监测血乳酸水平无创或有创血压监测正压通气可能降低静脉回流，导致血压下降血压持续偏正常值2mmol/L乳酸升高反映组织灌注不足、无氧代谢增加持续监测乳酸低需警惕循环衰竭有助于评估休克程度和复苏效果外周灌注评估尿量监测观察皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间四肢湿冷、苍白、充盈时间延长提示正常尿量≥

0.5ml/kg/h尿量减少可能提示循环血容量不足或肾功能下降外周灌注不足神经系统监测意识状态谵妄评估使用格拉斯哥昏迷评分（）或使用量表筛查谵妄谵妄发生率GCS RamsayCAM-ICU镇静评分评估意识水平过度镇静增加并发症高，影响预后识别危险因素，早期干预，减风险，镇静不足导致人机对抗少谵妄发生睡眠质量焦虑评估观察睡眠时间和质量ICU环境噪音、光照、机械通气患者常伴焦虑、恐惧评估焦虑程频繁操作影响睡眠改善睡眠环境，促进康度，提供心理支持，必要时使用抗焦虑药物，复改善患者舒适度机械通气同步性评估人机同步性是指患者自主呼吸与呼吸机送气的协调程度良好的同步性可以减少呼吸功耗、提高舒适度、改善氧合人机不同步会导致患者痛苦、增加镇静药物用量、延长脱机时间观察呼吸模式观察患者自主呼吸与呼吸机送气是否协调人机同步时，患者呼吸舒适，胸廓起伏均匀，无明显呼吸费力表现识别不同步类型常见不同步包括触发不同步（患者触发无应答）、流速不同步（送气流速不满足需求）、呼气不同步（呼气时间不匹配）评估呼吸困难观察患者有无呼吸急促、辅助肌参与、胸腹矛盾运动、烦躁不安等表现这些提示人机不同步或呼吸机参数设置不当及时调整参数发现人机不同步时，及时通知医生调整呼吸机参数调整触发灵敏度、吸气流速、吸气时间等，改善同步性第五章呼吸机相关并发症及护理对策机械通气在挽救生命的同时，也可能带来各种并发症了解常见并发症的发生机制和临床表现，掌握有效的预防和护理措施，是减少并发症、改善患者预后的关键本章将重点介绍呼吸机相关并发症的识别与护理常见并发症气道干燥与分泌物堵塞呼吸机相关肺炎（）VAP加湿不足导致气道黏膜干燥、痰液黏稠，难以咳出痰液堵塞气道可机械通气48小时后发生的肺炎，病原菌多为革兰阴性杆菌和耐药菌引起肺不张、通气血流比例失调、氧合下降表现为发热、脓性痰、白细胞升高、肺部浸润影气压伤面罩压疮与皮肤损伤过高气道压力导致肺泡破裂，引起气胸、纵隔气肿、皮下气肿突发无创通气面罩长时间压迫，导致鼻梁、面颊皮肤发红、破溃压疮不呼吸困难、血压下降、气道压力升高需警惕气胸仅增加患者痛苦，还可能导致感染，影响通气效果护理干预措施定期吸痰，保持气道通畅有创通气患者需定期吸痰，一般每2-4小时或根据分泌物情况吸痰前给予高浓度氧气2-3分钟，吸痰操作严格无菌技术，单次吸引时间15秒，避免损伤气道黏膜观察痰液性状、颜色、量，及时送检培养严格无菌操作，预防感染VAP预防措施包括抬高床头30-45度，减少误吸；口腔护理每日2次，使用氯己定漱口液；声门下吸引，清除声门上分泌物；早期活动，促进痰液引流；避免不必要的抗生素使用，防止耐药菌产生调整面罩压力，保护皮肤面罩固定松紧度适宜，每2-4小时松开面罩10-15分钟，检查皮肤状况使用水胶体敷料或泡沫敷料保护鼻梁、面颊等受压部位发现皮肤发红及时调整面罩位置或更换面罩类型监测气道压力，防止气压伤使用肺保护性通气策略，潮气量6-8ml/kg，平台压30cmH₂O定期评估肺顺应性，调整PEEP一旦出现气胸征象，立即通知医生，准备胸腔穿刺或闭式引流监测皮下气肿范围，严重时需减少气道压力睡眠呼吸机副作用及应对家用睡眠呼吸机（）广泛用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（）治疗虽然相对安全，但仍可能出现一些不适反应，影响患者依从CPAP/BiPAP OSAS性了解常见副作用及应对方法，可以提高患者使用舒适度眼干、口干、鼻咽干燥鼻出血、流鼻水头痛、背痛•使用加湿器，提高吸入气体湿度•保持室内湿度50-60%•调整头带松紧度，避免过紧调整面罩位置，防止漏气吹向眼睛鼻腔使用生理盐水喷雾或凡士林选择合适面罩型号，减少压迫•••睡前饮少量水，保持口腔湿润降低呼吸机压力或改用双水平模式逐步适应，初期可缩短使用时间•••使用人工泪液缓解眼干鼻炎患者及时使用鼻喷激素调整睡姿，使用合适枕头•••依从性提示大多数副作用在适应期后会逐渐减轻鼓励患者坚持使用，定期随访调整参数如症状持续或加重及时就医调整治疗方案,第六章呼吸机脱机护理与评估脱机是机械通气的最终目标成功的脱机需要准确的时机判断、科学的评估方法和规范的操作流程过早脱机可能导致脱机失败和再插管，而延迟脱机则增加并发症风险和医疗成本本章将介绍脱机评估标准、护理要点及失败原因分析脱机准备评估原发病改善导致呼吸衰竭的原发病得到有效控制，感染控制、心功能改善、气道通畅胸部X线或CT显示肺部病变吸收好转自主呼吸试验（）SBT通过T管或压力支持5-8cmH₂O试验30-120分钟试验期间观察呼吸频率、血氧饱和度、呼吸模式、血流动力学变化通过标准呼吸频率35次/分，SpO₂90%，无明显呼吸窘迫快速浅呼吸指数（）RSBIRSBI=呼吸频率/潮气量（L）RSBI105提示脱机成功率高（80-90%），105提示脱机困难该指标简单易测，是脱机预测的重要指标心肺功能评估心功能基本稳定，无严重心律失常肺功能参数改善氧合指数200，PEEP≤8cmH₂O，FiO₂≤40%意识与肌力评估意识清醒或轻度镇静（Ramsay2-3分），能配合指令咳嗽反射存在，能有效清除分泌物肌力基本恢复，无严重肌无力脱机过程护理逐步减少呼吸机支持采用渐进式脱机策略，逐步降低吸气压力、、氧浓度如使用PEEP PSV模式，每次降低₂，观察患者反应如使用模式，逐步2-4cmH OSIMV减少强制通气频率每次调整后观察分钟以上，确认患者耐受后再进30一步减少支持密切监测生命体征脱机期间持续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度每分钟或小时复301查血气分析，评估氧合和通气功能观察患者呼吸模式，有无辅助肌参与、呼吸急促、胸腹矛盾运动等脱机不耐受表现预防脱机失败及时干预措施识别脱机失败征象呼吸频率35次/分或较基础值增加50%，出现脱机不耐受时，立即恢复呼吸机支持参数，让患者充分休息分SpO₂90%，心率较基础值增加20%或140次/分，收缩压析失败原因，调整脱机策略必要时延缓脱机，避免反复失败导致呼180mmHg或90mmHg，烦躁不安、出汗、呼吸窘迫加重吸肌疲劳和患者信心丧失脱机失败常见原因肺功能问题1肺顺应性差肺纤维化、肺水肿、胸腔积液等导致肺扩张困难，呼吸功耗增加神经肌肉因素气道阻塞气道痉挛、分泌物堵塞、气道狭窄增加气道阻力2呼吸肌无力长期机械通气导致呼吸肌萎缩、获得性肌无ICU力、营养不良、电解质紊乱心血管问题3精神状态不佳镇静过度或不足、谵妄、焦虑恐惧影响配合度心功能不全脱机增加心脏前后负荷心衰患者难以耐受,血流动力学不稳定低血压、心律失常影响氧输送代谢因素4电解质紊乱低钾、低镁、低磷影响呼吸肌功能营养状态差蛋白质摄入不足、负氮平衡导致肌肉分解贫血血红蛋白降低影响氧输送能力案例分享成功脱机护理实践多学科团队协作降低再插管率某三甲医院通过建立脱机评估流程和多学科协作团队，成功降低再插管率从降至ICU15%8%组建脱机小组标准化评估流程由医生、护士、呼吸治疗师、营养师、康复师组成每日查房评估患者脱使用脱机评估清单，包括原发病控制情况、氧合指标、自主呼吸能力、意机准备度，制定个体化脱机方案识状态、营养状况等满足标准后进行SBT试验呼吸肌训练脱机后密切监测康复师指导患者进行呼吸肌训练，包括深呼吸练习、吸气肌训练器使用拔管后24-48小时加强监测，预防再插管使用无创通气作为过渡支持，营养师优化营养支持，纠正负氮平衡减少拔管后呼吸衰竭风险实施效果通过规范化脱机流程和多学科协作，平均机械通气时间从天缩短至天，再插管率显著下降，患者满意度提升该经验为其他医疗机构

7.

55.8提供了可借鉴的脱机护理模式总结与展望呼吸机辅助通气护理是重症救治关科学评估、精准操作、严密监测保键环节障患者安全机械通气作为重症患者生命支持手段,护理质准确判断通气指征,规范操作流程,全面监测患量直接影响患者预后从接口选择、参数设者状况,及时识别并处理并发症循证护理实置、监测评估到并发症预防,每个环节都至关践和个体化护理方案相结合,提升护理质量重要持续学习与团队合作推动护理质量提升呼吸机技术不断进步,护理理念持续更新护理人员需要不断学习新知识新技术,加强多学科协作,参与质量改进项目,推动护理专业化发展共同守护患者呼吸健康助力生命重燃呼吸机辅助通气护理是一门融合理论知识、操作技能、临床经验和人文关怀的专业技术让我们以精湛的护理技术、严谨的工作态度、温暖的人文关怀,为每一位机械通气患者提供优质护理,守护生命的每一次呼吸,点燃康复的希望之光!。