恶性疼痛的三阶梯治疗原则

LOGO202X恶性疼痛的三阶梯治疗原则演讲人2025-12-0901恶性疼痛的三阶梯治疗原则恶性疼痛的三阶梯治疗原则概述恶性疼痛是指由恶性肿瘤直接侵犯、压迫、转移或治疗相关因素引起的剧烈疼痛这类疼痛具有剧烈、持续、进行性加重的特点，严重影响患者的生活质量、睡眠和情绪状态为了有效管理恶性疼痛，临床医学界提出了三阶梯治疗原则，该原则基于世界卫生组织WHO提出的疼痛治疗指南，经过多年临床实践不断优化完善，已成为全球范围内广泛认可的标准治疗模式作为肿瘤科医生，我深感这一原则的科学性和实用性，它不仅为临床治疗提供了系统框架，更为患者带来了切实的疼痛缓解个人体会在多年的临床实践中，我深刻体会到恶性疼痛管理的复杂性疼痛不仅是生理现象，更是涉及心理、社会等多维度的临床问题三阶梯治疗原则为我们提供了一个科学而实用的治疗框架，但实际应用中需要根据每位患者的具体情况灵活调整，真正做到个体化治疗02阶梯轻度疼痛的非阿片类药物镇痛治疗03治疗原则11治疗原则第一阶梯治疗适用于轻度恶性疼痛患者，即疼痛程度为轻度至中度，对阿片类药物需求不高的患者其核心治疗原则是使用非阿片类药物进行镇痛，同时配合辅助药物改善疼痛症状这一阶段的治疗目标是控制轻度疼痛，预防疼痛进一步发展，并为后续治疗奠定基础临床观察在我接诊的早期肿瘤患者中，约30%-40%属于轻度疼痛范畴，这类患者通过非阿片类药物联合辅助治疗往往能够获得良好疼痛控制，避免了过早使用强效阿片类药物可能带来的副作用04主要药物选择

22.1非甾体抗炎药NSAIDs非甾体抗炎药是第一阶梯治疗的基础药物，通过抑制环氧合酶COX减少前列腺素合成，发挥镇痛、抗炎作用常见药物包括-阿司匹林成人常规剂量300-600mg/d，分次服用需注意胃肠道副作用和出血风险-布洛芬成人常规剂量400-800mg/次，每6-8小时一次对胃肠道刺激较阿司匹林小-芬必得异丁基安替比林200mg/次，每8小时一次，具有强效镇痛作用-双氯芬酸钠25-50mg/次，每12小时一次，生物利用度高-美洛昔康

7.5-15mg/天，具有较长的半衰期临床经验在临床实践中，我发现对于骨转移引起的疼痛，双氯芬酸钠的效果尤为显著，这可能与其强效抗炎作用有关

2.2抗抑郁药部分抗抑郁药如阿米替林、去甲米替林等低剂量使用时具有镇痛作用，特别适用于伴有神经病理性疼痛的患者其机制可能与抑制中枢神经系统内神经递质有关

2.3抗惊厥药某些抗惊厥药物如加巴喷丁、普瑞巴林等对神经病理性疼痛有效，可作为辅助药物使用05治疗注意事项33治疗注意事项

011.长期使用NSAIDs需监测肝肾功能、血常规和02凝血功能

2.老年患者对NSAIDs的耐受性较差，应谨慎使03用

3.联合使用不同作用机制的NSAIDs可能增加胃04肠道出血风险

4.注意药物相互作用，特别是与抗凝药合用时06治疗原则11治疗原则当患者疼痛升级至中度时，即轻度疼痛控制不佳或疼痛持续加重，应进入第二阶梯治疗这一阶段的治疗核心是使用弱阿片类药物替代非阿片类药物，同时继续使用非阿片类药物增强镇痛效果弱阿片类药物包括可待因、曲马多等，它们镇痛效果较非阿片类药物强，但副作用相对较轻临床思考在决定升级治疗时，我通常会评估患者疼痛的具体情况，包括疼痛部位、性质、对初始治疗的反应等对于某些患者，可能需要更谨慎的升级策略07主要药物选择

22.1弱阿片类药物01-可待因30-60mg/次，每4-6小时一次镇痛效果约为吗啡的1/10，需注意肝脏代谢转化02-曲马多50-100mg/次，每4-6小时一次具有双重作用机制，既抑制中枢神经系统又促进内源性阿片肽释放03-右旋曲马多100mg/次，每6小时一次比曲马多选择性更高，副作用较小

2.2非甾体抗炎药继续使用第一阶梯的非甾体抗炎药，或根据患者耐受性调整剂量

2.3辅助药物在第二阶梯治疗中，辅助药物同样重要，特别是对于神经病理性疼痛患者08治疗注意事项33治疗注意事项

011.弱阿片类药物的剂量调整需要根据患者反应进行个体化调整

022.注意监测呼吸频率和意识状态，特别是老年患者

033.避免与单胺氧化酶抑制剂合用，可能引起严重反应

044.注意药物依赖风险，特别是长期使用曲马多09治疗原则11治疗原则当患者疼痛发展为重度，即疼痛剧烈、持续，严重影响生活质量时，应进入第三阶梯治疗这一阶段的治疗核心是使用强效阿片类药物，同时联合非阿片类药物和辅助药物强效阿片类药物包括吗啡、芬太尼、羟考酮等，它们具有强大的镇痛效果，但副作用也相应增加临床实践在临床实践中，我发现吗啡缓释片是大多数重度疼痛患者的首选强效阿片类药物，其稳定的血药浓度能够提供持续镇痛效果10主要药物选择

22.1强效阿片类药物-吗啡缓释片30--芬太尼透皮贴剂-羟考酮缓释片100mg/片是临床25-100μg/h提供10-40mg/片，镇最常用的强效阿片持续镇痛，特别适痛效果约为吗啡的类药物，可提供12合需要长期阿片治

1.5倍，适用于对吗小时持续镇痛剂疗的患者啡反应不佳的患者量调整应根据疼痛缓解程度进行

2.2非甾体抗炎药继续使用，但需注意胃肠道副作用

2.3辅助药物-对于神经病理性疼痛，加巴喷丁、普11瑞巴林等药物效果显著-对于骨痛，放射性核素治疗如89锶2可能有效2-对于癌性胸水引起的疼痛，胸膜固定3术可能提供持久缓解311治疗注意事项33治疗注意事项

01020304051.强效阿片类

2.注意监测呼

3.警惕药物过

4.注意便秘管

5.定期评估疼药物的初始剂吸频率不应低量风险，特别理，这是阿片痛控制情况，量需要根据患于10次/分钟是新开始阿片治疗的常见且及时调整治疗者情况个体化和意识状态治疗时严重的副作用方案调整辅助治疗措施除了三阶梯药物镇痛外，一些辅助治疗措施对改善恶性疼痛同样重要12物理治疗11物理治疗-热敷对于肌肉骨骼疼痛有效-物理因子治疗如TENS经皮神经电刺激对部分患者有效-冷敷减轻炎症和肿胀13心理支持22心理支持-心理咨询帮助-放松训练如深-支持团体与经历患者应对疼痛带来呼吸、冥想等可减相似痛苦的患者交的心理压力轻疼痛感知流可提高应对能力14介入治疗33介入治疗-神经阻滞如肋间神经阻0102-脊髓电刺激对于顽固性滞、腰交感神经阻滞等可提癌痛有效供区域疼痛控制03-肿瘤内化疗通过导管直接向肿瘤区域注射化疗药物15疼痛评估11疼痛评估010203-规律评估疼痛程度-记录疼痛发作时间、-关注疼痛对患者功使用数字疼痛评分性质和部位能的影响NRS等工具16治疗调整原则22治疗调整原则

1.根据疼痛缓解程度调整药物剂量

2.当一个阶梯治疗无效时，升级至下一个阶梯

3.关注药物副作用，及时处理

4.定期重新评估治疗目标临床经验在治疗过程中，我发现患者对疼痛的描述往往与临床检查不完全一致，因此需要耐心倾听患者的主观感受，并结合客观指标综合评估17老年患者11老年患者010203-代谢减慢，可能-更易出现副作用，-多药合用风险增需要降低初始剂量特别是认知障碍加，需谨慎评估18肝肾功能不全患者22肝肾功能不全患者-阿片类药物代谢受影响，需调整剂量-NSAIDs应避免或谨慎使用19呼吸系统疾病患者33呼吸系统疾病患者-阿片类药物可能抑制呼吸，需密切监测-限制剂量，特别是已有呼吸抑制风险时204妊娠期和哺乳期患者4妊娠期和哺乳期患者-需使用对胎儿和婴儿最安全的药物-避免使用可能通过母乳传递的药物21疼痛知识教育11疼痛知识教育01-解释疼痛机制和治疗目标02-指导正确使用药物03-教授疼痛管理技巧22副作用管理教育22副作用管理教育-提前告知可能出现的副作用-指导预防和处理方法23治疗依从性教育33治疗依从性教育-强调按时服药的重要性STEP1-解答患者疑问，消除顾虑STEP2个人观点患者教育是疼痛管理的重要组成部分，通过有效的教育可以提STEP3高患者的治疗依从性，改善治疗效果24新药研发11新药研发-靶向镇痛药物如选择性κ受体激动剂-非阿片类镇痛药如TRPV1受体拮抗剂25个体化治疗22个体化治疗-基于基因组学的镇痛药物选择-精准肿瘤治疗对疼痛控制的影响26多学科协作33多学科协作-肿瘤科医生、疼痛科医生、药师、护士的协作-跨学科疼痛门诊的建立未来展望随着医学技术的进步，恶性疼痛的治疗将更加精准和有效个体化治疗和多学科协作将成为未来发展的重点方向总结恶性疼痛的三阶梯治疗原则是一个系统而实用的临床指南，它为肿瘤科医生提供了一个科学的治疗框架从轻度疼痛的非阿片类药物开始，逐步升级至强效阿片类药物联合辅助治疗，同时辅以物理治疗、心理支持和介入治疗等手段，构成了完整的疼痛管理体系在实际应用中，我们需要根据每位患者的具体情况灵活调整治疗方案，注重患者教育，并持续关注治疗进展和新技术的发展通过不断优化治疗策略，我们能够为恶性疼痛患者提供更有效的镇痛，提高他们的生活质量，减轻痛苦作为医疗工作者，我们应始终秉持以患者为中心的理念，不断追求疼痛治疗的最佳效果3多学科协作恶性疼痛的三阶梯治疗原则不仅是一种治疗模式，更是一种治疗哲学——根据疼痛程度循序渐进，根据患者反应灵活调整，根据医学发展持续改进这一原则体现了现代医学对患者全面关怀的理念，也是肿瘤治疗中不可或缺的重要组成部分LOGO谢谢。