小儿腹泻的早期识别与处理

儿科医学小儿腹泻的早期识别与处理第一章小儿腹泻概述医学定义全球影响临床意义排便次数次天，粪便呈稀薄或水样状每年约亿儿童腹泻病例，岁以下儿童死小儿腹泻是儿科最常见疾病之一，脱水风险≥3/175态，可能伴有黏液、脓血等异常成分亡约万例，是儿童健康的重大威胁高，需要家长和医护人员高度重视

52.5小儿腹泻的分类体系急性腹泻迁延性腹泻慢性腹泻病程＜周病程周～个月病程＞个月2222最常见类型，多由感染引起，包括病毒、细菌介于急性和慢性之间的过渡状态，可能与肠道需要系统排查慢性疾病，如炎症性肠病、食物和寄生虫感染发病急、症状明显，但多数可菌群失调、继发性乳糖不耐受或营养不良有过敏、免疫缺陷等慢性腹泻对儿童生长发育自愈或经治疗后快速恢复关，需要调整治疗策略影响显著，必须明确病因轮状病毒感染肠道菌群紊乱炎症性肠病•••诺如病毒感染继发性酶缺乏吸收不良综合征•••细菌性肠炎免疫功能下降先天性疾病•••轮状病毒儿童腹泻最常见的病毒病原体轮状病毒是导致婴幼儿重症腹泻的首要原因在电子显微镜下呈现独特的车轮状结构该病毒传染性极强主要通过粪口途径传播在秋冬季节高发感染,,,后可引起严重的水样腹泻、呕吐和发热易导致脱水和电解质紊乱,第二章主要病因与发病机制病毒感染细菌感染占儿童急性腹泻的70%-90%，是最主要的致病因素常见于不洁饮食后，可引起侵袭性腹泻和脓血便•轮状病毒婴幼儿腹泻首位病原•沙门氏菌食物传播多见•诺如病毒传染性强，易暴发•志贺氏菌引起细菌性痢疾•腺病毒可引起持续性腹泻•弯曲杆菌生鸡肉污染常见•星状病毒、肠道病毒等•致病性大肠杆菌等寄生虫及其他非感染因素在卫生条件较差地区更为常见需与感染性腹泻鉴别诊断•隐孢子虫免疫低下者易感•食物过敏牛奶蛋白过敏常见•蓝氏贾第鞭毛虫慢性腹泻•乳糖不耐受酶缺乏所致•阿米巴原虫可致肠道溃疡•饮食不当喂养不规律•药物因素抗生素相关腹泻小儿腹泻的发病机制了解腹泻的发病机制有助于理解临床表现和选择针对性治疗方案不同类型的腹泻具有不同的病理生理特点渗透性腹泻肠腔内溶质吸收不良导致水分滞留典型例子是乳糖不耐受，未被吸收的乳糖在肠道内形成高渗环境，吸引水分进入肠腔停止摄入致病物质后腹泻即可缓解分泌性腹泻肠道黏膜主动分泌大量水分和电解质细菌毒素（如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌）刺激肠上皮细胞，激活氯离子通道，导致大量液体分泌，粪便呈水样炎症性腹泻肠道黏膜炎症破坏导致血液、黏液和蛋白质渗出志贺氏菌、沙门氏菌等侵袭性病原体引起肠壁炎症，粪便中可见脓血，伴腹痛和里急后重吸收不良性腹泻肠道吸收表面积减少或转运功能障碍病毒感染破坏肠绒毛，导致吸收面积减少；先天性疾病如短肠综合征也属此类粪便中含未消化的营养物质第三章临床表现与早期识别典型症状脱水表现消化道症状早期脱水信号频繁稀便或水样便，每日次以上，严重时可达次粪便性状口唇干燥、哭时泪少或无泪、尿量减少（尿布湿润次数明显减少）、310-20改变，可呈蛋花汤样、黄绿色或带血丝皮肤弹性开始下降伴随症状严重脱水征象可能出现呕吐（常在腹泻之前）、发热（）、腹痛腹胀、食精神萎靡或烦躁不安、眼窝明显凹陷、前囟下陷（婴儿）、皮肤弹性38-40℃欲不振等婴幼儿可表现为烦躁哭闹差（捏起后回缩缓慢）、四肢湿冷⚠️紧急警示脱水严重时可快速进展为低血容量性休克，出现意识障碍、血压下降、脉搏细弱、少尿或无尿等危及生命的表现，必须立即就医进行静脉补液和抢救治疗！儿童脱水快速评估表脱水程度的准确判断是决定治疗方案的关键以下评估表可帮助家长和医护人员快速判断脱水严重程度评估项目轻度脱水中度脱水重度脱水体液丢失＜5%体重5-10%体重＞10%体重精神状态良好，警觉烦躁或嗜睡昏迷或极度嗜睡口腔黏膜稍干燥明显干燥极度干燥眼泪正常减少无泪皮肤弹性正常回缩稍慢回缩很慢（＞2秒）尿量正常或稍减明显减少无尿或极少前囟（婴儿）正常稍凹陷明显凹陷处理原则口服补液口服补液静脉补液使用此表时应综合多项指标判断，而非依赖单一表现当有两项或以上指标提示中重度脱水时，应尽快就医体重变化是评估脱水最可靠的指标，急性体重下降直接反映体液丢失量第四章家庭早期处理原则010203呕吐期处理补液治疗密切观察如有频繁呕吐，建议禁食禁水小时，让胃肠呕吐缓解后立即开始口服补液盐（）治疗重点监测尿量（每小时应有尿）、精神状1-2ORS4-6道得到短暂休息但禁食时间不宜过长，否则会采用少量多次原则每分钟给予，态、口唇湿润度等脱水指标记录腹泻次数和大5-105-10ml加重脱水和营养不良逐渐增加至每次切忌一次大量饮用，以便性状，为就医提供依据50ml免再次引发呕吐0405合理用药继续喂养避免过早使用止泻药（尤其是洛哌丁胺），因其可能掩盖病情、延长病原母乳喂养应继续，母乳含免疫因子有助于恢复配方奶喂养可适当减少单体排出时间，甚至引起肠麻痹等严重并发症次奶量（减至平时的），但增加喂养次数，不应完全停止2/3口服补液盐（）使用要点ORS的科学依据ORS口服补液盐是世界卫生组织推荐的腹泻脱水首选治疗方法其配方基于肠道钠葡萄糖共-转运原理葡萄糖促进钠的吸收，钠的吸收带动水分进入体内，从而有效纠正脱水和电解质紊乱推荐配方禁用替代品使用低渗配方（渗透压不可用运动饮料、果汁、碳酸饮料、未稀WHO ORSIII245），优于旧版高渗配方低渗配释柠檬水等替代这些饮料渗透压过mOsm/L ORS方可减少粪便量、降低呕吐发生率、减少高、糖分过多、电解质配比不当，可能加静脉补液需求重腹泻和脱水配制方法将一袋粉剂溶于温开水ORS250ml中（水温不超过），充分搅拌至完全溶40℃用量计算解配好的溶液应在小时内用完，剩余部分24需丢弃轻中度脱水小时内给予每次腹泻后额外补充（＜岁）或450-100ml/kg10ml/kg2（岁）重度脱水需静脉补液100-200ml≥2第五章饮食与营养管理合理的饮食管理可以加速肠道功能恢复，减少腹泻持续时间，防止营养不良传统的禁食疗法已被现代医学否定逐步恢复饮食推荐食物禁忌食物营养保障呕吐停止、脱水纠正后即可开始进蒸熟的苹果富含果胶，有助于吸附避免生冷刺激食物（冰淇淋、冷腹泻期间能量和营养素需求增加食首选易消化、低脂肪、低纤维肠道毒素、保护黏膜、缓解腹泻饮）、粗纤维蔬菜（芹菜、韭确保足够的热量摄入（比平时增加食物，如米粥、烂面条、馒头、煮煮熟的胡萝卜、土豆泥、香蕉（成菜）、高脂肪食物（油炸食品）、），优质蛋白质供应，以10-20%熟的胡萝卜等采用少量多餐原熟）也是不错选择优质蛋白如鸡高糖饮料（果汁、可乐）西梅、及维生素和矿物质补充，防止体重则，逐渐增加至正常饮食量蛋羹、鱼肉泥可适量添加梨等促进肠蠕动的水果应暂缓食下降和生长迟缓用第六章何时需要就医？家庭初步处理很重要，但出现以下情况必须立即就医，切勿延误持续呕吐精神状态差呕吐持续24小时以上，无法口服补液；呕吐物带血或呈咖啡色；呕吐物为绿嗜睡、反应迟钝、呼之不应；异常烦躁哭闹不止；出现惊厥（抽搐）；面色色胆汁样（提示肠梗阻可能）苍白、四肢湿冷（休克征象）严重腹泻明显脱水腹泻次数超过10次/天且无减轻趋势；大便带脓血或呈柏油样黑便；剧烈腹8-12小时无尿或尿量极少；哭时无眼泪；口唇干裂、眼窝深凹；皮肤弹性极痛，尤其是局限性压痛（排除急腹症）差（捏起后＞2秒回缩）；体重急剧下降高危人群高热不退3个月以下婴儿发生腹泻；有基础疾病（先天性心脏病、免疫缺陷等）；早产体温超过39℃且持续不退；发热伴有皮疹、颈项强直；年龄＜3个月的婴儿儿或低出生体重儿；营养不良患儿发热（肛温≥38℃）医院诊断与辅助检查到达医院后，医生会根据临床表现进行系统评估，并选择必要的辅助检查明确诊断病史采集与体格检查实验室检查影像学检查•详细询问发病时间、腹泻频率、大便性状、大便检查并非所有腹泻患儿都需要影像学检查，以下情况伴随症状考虑•大便常规白细胞、红细胞、脓细胞提示细•了解饮食史、接触史、疫苗接种史菌感染•腹部X线平片怀疑肠梗阻、穿孔时•评估脱水程度、精神状态、腹部体征•大便培养鉴定致病菌种类，指导抗生素使•腹部B超排除肠套叠、阑尾炎等急腹症•测量体重、生命体征（体温、心率、血压）用•腹部CT疑似复杂腹腔内疾病时•病毒抗原检测快速检测轮状病毒、腺病毒等•寄生虫检查镜检虫卵、包囊等血液检查•血常规判断感染类型和严重程度•电解质、血气分析评估脱水、酸碱失衡•血糖、肾功能监测并发症检查结果解读需结合临床表现综合判断并非所有检查都必需，医生会根据病情选择性开展，避免过度检查第七章临床治疗原则补液治疗轻中度脱水首选口服补液盐（ORS）治疗，成功率达90%以上4小时内按体重补充丢失液体，之后维持量加继续损失量重度脱水需静脉补液快速扩容首选等渗含钠液（生理盐水、林格液），先快后慢，纠正脱水后改为口服维持抗生素使用适应症仅限于细菌性血性腹泻（痢疾、伤寒）、霍乱、免疫缺陷患儿的严重细菌感染不适用病毒性腹泻、非侵袭性细菌性腹泻滥用抗生素会破坏肠道菌群、延长腹泻、增加耐药风险治疗监测止泻药使用•每日监测体重变化（最灵敏指标）不推荐5岁以下儿童禁用洛哌丁胺（易蒙停），可能引起肠麻痹、中枢抑•记录出入量尿量、大便次数和量制等严重不良反应•观察精神状态、皮肤弹性恢复情况可考虑蒙脱石散等吸附剂，保护肠黏膜、吸附毒素，但疗效有限，不能替•定期复查电解质、血气分析代补液治疗•评估治疗效果，及时调整方案住院指征•重度脱水或口服补液失败•严重电解质紊乱、酸中毒•持续高热、惊厥、休克•年龄＜3个月或有严重基础疾病•家庭护理条件差、无法随访辅助治疗与预防措施12口服锌剂补充益生菌使用WHO和UNICEF推荐所有腹泻患儿补充锌剂（10-20mg/天，持续10-14证据有限且菌株特异性强某些益生菌（如鼠李糖乳杆菌LGG、布拉氏酵母天）锌可修复肠黏膜、增强免疫功能，缩短病程20-25%，减少2-3个月内菌）可能缩短病程，但效果因人而异不可替代补液和营养支持治疗复发率34疫苗接种卫生习惯培养轮状病毒疫苗（口服）可有效预防重症腹泻，保护率达85-98%建议在6月饭前便后、处理食物前后、更换尿布后必须用肥皂流水洗手至少20秒避免龄前完成接种（具体时间咨询医生）接种后可大幅降低住院风险生食和不洁食物，餐具定期消毒，防止交叉感染图表显示各项预防措施对降低儿童腹泻发生率的有效性（百分比）综合运用多种措施可获得最佳预防效果勤洗手预防腹泻传播的第一道防线手卫生是预防腹泻最简单、最有效的方法研究表明，正确洗手可减少30-50%的腹泻发生率教会孩子正确洗手方法用流动水湿手→涂抹肥皂→掌心、手背、指缝、指尖、拇指、手腕全部搓洗→冲洗干净→擦干双手整个过程至少20秒，相当于唱两遍生日歌的时间关键时刻1饭前便后2关键时刻处理食物前关键时刻3更换尿布后4关键时刻接触患者后关键时刻5外出回家后第八章病例分享与经验总结123案例一及时补液避免脱水案例二疫苗接种的重要性案例三误用止泻药的教训患儿信息岁男童，急性水样腹泻次患儿信息个月婴儿，轮状病毒感染导致患儿信息岁女童急性腹泻第一天家长38-1062,天，伴呕吐次重症腹泻，每日腹泻次以上，伴高热和频自行给予洛哌丁胺（易蒙停）止泻/2-315繁呕吐处理经过家长在发病初期即开始口服补液不良后果服药后腹泻停止，但患儿出现腹盐治疗，少量多次喂服，小时内补充约处理经过患儿因中度脱水入院，接受静脉胀、呕吐加重、精神萎靡急诊就医发现肠24同时继续母乳喂养，逐步恢补液治疗住院天，期间监测电解质和酸麻痹，腹部线提示肠腔积气扩张800ml ORS5X复清淡饮食碱平衡，逐步过渡到口服补液和正常饮食处理经过立即停用止泻药，禁食、胃肠减治疗结果患儿精神状态良好，无明显脱水家长反思因担心疫苗不良反应而未接种轮压、静脉补液支持治疗住院观察天后肠3征象天后腹泻次数减少至次天，状病毒疫苗看到孩子遭受痛苦后非常后功能逐渐恢复32-3/5天后痊愈悔经验总结岁以下儿童禁用洛哌丁胺等强5经验总结早期、充分的口服补液是防止脱经验总结轮状病毒疫苗安全有效，可预防效止泻药止泻药掩盖症状、抑制肠蠕动,水的关键家长掌握使用方法可以有效以上的重症病例疫苗接种的获益远可能导致严重并发症腹泻治疗的核心是补ORS90%避免病情恶化和住院大于风险，应按时接种液而非止泻小儿腹泻防控关键点科学补液早期识别正确使用口服补液盐，少量多次补充，维持体液平衡，预防和纠正脱水及电解质紊乱掌握脱水症状识别技能，及时发现腹泻严重程度和危险信号，避免延误治疗时机合理饮食继续母乳喂养，逐步恢复清淡易消化饮食，避免刺激性食物，保证营养供应预防为主及时就医接种轮状病毒疫苗，培养良好卫生习惯，注意食品和饮水安全，减少腹泻发生出现重度脱水、持续高热、血便、精神差等危险信号时立即就医，避免严重并发症这五个环节环环相扣，构成完整的腹泻防控体系家长和医护人员协同配合，才能最大限度保护儿童健康未来展望小儿腹泻防治的未来方向随着医学科技进步和公共卫生事业发展，小儿腹泻的防治正迈向更加精准、高效的新阶段快速病原检测技术新型配方研发ORS推广基于PCR、基因芯片、质谱等技术的快速诊断方法，30分钟内同时检测多研究添加益生菌、锌、维生素A等成分的新一代ORS，提高疗效、缩短病程种病原体有助于及早明确诊断、减少抗生素滥用、控制疫情传播探索个性化补液方案，根据脱水类型和电解质失衡特点精准补液社区健康教育新型疫苗研发利用互联网、移动医疗等手段，加强家长和社区健康教育建立腹泻患儿家庭开发诺如病毒、产毒性大肠杆菌等疫苗，扩大疫苗可预防病原谱改进疫苗递管理指南和远程咨询平台，提高基层防治能力送技术（鼻喷、贴片等），提高接种便利性和依从性全球行动世界卫生组织提出到2030年将5岁以下儿童腹泻死亡率降至每千名活产儿1例以下的目标这需要各国政府、医疗机构、科研单位和家庭的共同努力守护儿童健康成长小儿腹泻虽然常见，但每一次发病都不容忽视脱水可在数小时内危及生命，科学防治是保障儿童健康的关键家长的责任医护的使命•学习并掌握腹泻早期识别技能•提供科学规范的诊疗服务•正确使用口服补液盐进行家庭初步处理•加强健康教育和家长培训•了解何时需要就医的危险信号•推广循证医学指南和最佳实践•培养孩子良好的卫生习惯•避免抗生素滥用和过度治疗•按时接种相关疫苗•参与公共卫生项目和社区服务让我们携手同行，用科学知识和专业技能，为每一个孩子的健康成长保驾护航！万

52.590%98%每年因腹泻死亡的岁以下儿童口服补液治疗成功率疫苗预防重症腹泻的保护率5通过科学防治可避免大部分死亡正确使用ORS可避免静脉输液接种疫苗是最有效的预防措施。