癫痫患者的紧急情况处理

癫痫患者的紧急情况处理第一章癫痫紧急情况的概述与危害癫痫持续状态定义SE癫痫持续状态是指癫痫发作持续时间超过5分钟,持续≥5分钟或在此期间反复发作且发作间期意识未能恢复的怀疑癫痫持续状态，立即评估危急状态这一定义在2015年国际抗癫痫联盟ILAE指南中得到明确持续≈30分钟脑损伤风险显著增加超过60分钟危及生命，紧急处理癫痫持续状态的危害脑组织损伤全身系统衰竭长期功能受损神经元持续异常放电导致兴奋性毒性损伤,持续发作可引发呼吸循环系统衰竭,导致低即使抢救成功,患者仍可能遗留认知障碍、引起不可逆的脑细胞死亡海马、额叶等区氧血症、心律失常、血压异常严重时出现运动功能减退、记忆力下降等后遗症,严重域尤其脆弱,可造成永久性认知功能障碍多器官功能障碍综合征MODS,危及生命影响生活质量和社会功能紧急救护场景第二章癫痫发作的分类与诊断要点癫痫持续状态分类ILAE201512症状学轴病因学轴根据临床表现分为惊厥性SE伴明显肢体抽搐和非惊厥性SE无明显包括结构性脑肿瘤、脑卒中、代谢性低血糖、电解质紊乱、感染抽搐但意识改变惊厥性SE更易识别,而非惊厥性SE常被漏诊,需要性脑炎、脑膜炎、免疫性自身免疫性脑炎、遗传性及病因未明脑电图确诊明确病因对治疗至关重要34脑电图相关轴年龄分层轴脑电图显示持续的癫痫样放电,是诊断非惊厥性SE的金标准持续脑电监测可指导药物调整和评估治疗效果诊断流程关键点临床评估影像学检查详细观察患者发作类型全面性或局灶性、意识状态清醒、嗜睡或昏迷、头颅CT作为首选影像学检查,可快速排除脑出血、脑肿瘤等结构性病变生命体征变化询问目击者关于发作起始、持续时间和诱因的信息,这些必要时进一步行MRI检查,尤其对疑似脑炎、脱髓鞘病变等患者,MRI能提细节对诊断和治疗决策至关重要供更详细的结构信息实验室检查脑电图监测紧急检测血糖、电解质钠、钾、钙、镁、肝肾功能、血气分析、血常规等这些检查可快速排除代谢性病因,如低血糖、低钠血症等可逆性因素诊断辅助检查腰椎穿刺血药浓度监测微生物及免疫学检测当疑似中枢神经系统感染脑炎、脑膜炎或自身对已服用抗癫痫药物的患者,监测血药浓度可评免疫性脑炎时,腰椎穿刺检查脑脊液至关重要,可估药物是否达到治疗窗,判断发作是否由于药物明确感染病原体或检测相关抗体不足或不规律服药所致,指导剂量调整第三章现场急救原则与操作现场急救四大原则保持冷静安全保护气道通畅计时记录发作避免错误操作目击者应保持镇静,快速评估环将患者轻轻转至侧卧位,头部偏从发作开始即刻计时,准确记录境安全,移开患者周围的尖锐物向一侧,这是防止呕吐物、分泌发作持续时间若发作超过5分品、硬物,防止患者在抽搐时撞物误吸入气管的关键措施解钟或连续发作,应立即拨打120伤同时保护自身安全,避免被开衣领、腰带等束缚物,保持呼急救电话记录发作表现有助患者无意识动作伤害吸道畅通于医生诊断现场急救具体操作环境安全保障迅速移除患者周围的桌角、椅子、玻璃器皿等尖锐危险物品,在患者头部下方垫上衣物、枕头等软物,防止头部反复侧卧护头观察生命体征撞击地面造成颅脑损伤体位管理将患者侧卧并在头下垫软物监测呼吸、心跳和皮肤颜色松开患者颈部衣扣、领带、围巾等,解开裤腰带,确保呼吸不受阻碍维持侧卧位,避免舌后坠阻塞气道,同时便于口腔分泌物流出生命体征监测密切观察患者呼吸频率、节律和深度,注意是否有发绀口清除危险物记录发作唇、指端青紫触摸颈动脉或桡动脉评估心跳若呼吸心跳停止,立即实施心肺复苏术CPR移除周围尖锐和易碎物品记录发作时间与具体表现发作记录标准急救体位示范第四章院前药物紧急干预一线药物苯二氮䓬类:核心药物苯二氮䓬类药物是癫痫持续状态的首选一线治疗,通过增强γ-氨基丁酸GABA的抑制作用,快速终止癫痫发作这类药物起效迅速2-5分钟,抗•地西泮Diazepam惊厥效果确切,是全球各大指南一致推荐的首选药物•咪达唑仑Midazolam给药途径优先选择肌肉注射、鼻腔或直肠给药,这些途径在院前环境易于•劳拉西泮Lorazepam实施,无需静脉通路即可快速给药研究表明,早期使用苯二氮䓬类药物可•氯硝西泮Clonazepam使癫痫持续状态终止率提高至60-80%,显著降低患者死亡率和住院时间,时间窗口:发作后5分钟内启动减少神经系统后遗症发生率药物给药方式与剂量123地西泮鼻喷雾剂咪达唑仑肌肉注射地西泮直肠凝胶剂量:10mg/喷,首次给药1-2支10-20mg剂量:成人10mg,儿童

0.2mg/kg最大10mg剂量:成人10-20mg,儿童

0.5mg/kg优势:无需静脉通路,操作简便,适合院前及家优势:适用于无法口服或静脉给药的患者,尤庭使用将喷嘴插入鼻腔,按压给药,药物经优势:肌注给药无需静脉穿刺,起效快5-10分其是儿童将凝胶注入直肠,经直肠黏膜吸鼻黏膜快速吸收,3-5分钟起效钟,生物利用度高注射部位首选三角肌或收,10-15分钟起效,家属易于掌握股外侧肌,避开血管神经二线药物选择启动时机药物选择原则当一线苯二氮䓬类药物使用后20-40分钟内癫痫发作仍未终止,应立即启动二二线药物的选择需综合考虑患者年龄、基础疾病、既往用药史、肝肾功能等线治疗时间就是大脑,延误治疗将显著增加脑损伤风险和死亡率因素新型抗癫痫药如左乙拉西坦60mg/kg,最大4500mg因安全性高、药物相互作用少,正逐渐成为二线治疗的首选苯巴比妥拉考沙胺200-400mg静脉和布立西坦200-400mg静脉作为新一代抗癫痫药,在难治性癫痫持续状态中也显示出良好疗效静脉注射15-20mg/kg,速率100mg/min传统经典药物,抗惊厥作用强,但可能引起呼吸抑制和低血压丙戊酸钠静脉负荷量20-40mg/kg,15分钟内输注完毕广谱抗癫痫药,疗效确切,但肝毒性风险需警惕,尤其是儿童和孕妇新型药物左乙拉西坦、拉考沙胺、布立西坦等新型抗癫痫药,不良反应少,无需血药浓度监测,临床应用日益广泛三线治疗难治性与超级难治性:SE定义标准重症监护当癫痫发作持续超过40-60分钟,经一线和二线药物治疗无效,定义为患者需转入神经重症监护室,进行气管插管、机械通气,建立有创动难治性癫痫持续状态RSE若使用麻醉药物24小时后仍无法控制,脉血压监测和中心静脉通路多学科团队神经科、重症医学科、药则为超级难治性癫痫持续状态SRSE学科协作管理麻醉药物脑电监测首选丙泊酚1-2mg/kg负荷,后2-10mg/kg/h维持或咪达唑仑持续脑电图cEEG监测至关重要,目标是达到爆发抑制状态或癫痫

0.2mg/kg负荷,后

0.05-

0.4mg/kg/h维持备选药物包括戊巴比妥、放电完全消失根据脑电图结果及时调整麻醉药物剂量,通常需维持硫喷妥钠、氯胺酮等12-24小时后逐渐减量第五章并发症识别与管理常见并发症横纹肌溶解呼吸衰竭高热代谢危机癫痫发作时肌肉过度收缩,导发作时膈肌和呼吸肌痉挛导持续癫痫放电导致脑代谢率致骨骼肌细胞破裂,释放肌红致通气不足,引起低氧血症和剧增,产热增加,体温可升至蛋白、肌酸激酶CK等入血二氧化碳潴留此外,舌后坠、40-42℃高热进一步加重临床表现为肌肉疼痛、无力、分泌物阻塞、误吸均可加重脑损伤,形成恶性循环尿液呈浓茶色或酱油色呼吸功能障碍监测指标:核心体温直肠或监测指标:血氧饱和度食管温度,乳酸水平升高提监测指标:血清CK正常值SpO

2、动脉血气示代谢性酸中毒200U/L,横纹肌溶解时可升PaO260mmHg或至数万、肌红蛋白、血钾、PaCO250mmHg提示呼吸肌酐衰竭治疗:大量补液3-6L/日促治疗:立即给予高流量吸氧,进肌红蛋白排泄,碱化尿液保持气道通畅,清除口鼻分泌碳酸氢钠,预防急性肾损伤物SpO290%或意识障碍必要时血液透析清除肌红蛋加重时,及时气管插管机械通白气,避免低氧性脑损伤并发症预防措施气道保护策略01气道管理保持侧卧位,头部后仰下颌抬起,使用口咽或鼻咽通气道防止舌后坠及时清除口鼻腔分泌物,避免误吸对于意识障碍持续或呼吸功能不全的患者,应果断进维持气道通畅是预防窒息和误吸的首要措施行气管插管,建立人工气道,接呼吸机辅助通气循环支持02生命体征监测建立静脉通路,维持有效循环血容量癫痫发作时交感神经兴奋可导致心动过速、血压升高,但发作后可出现低血压根据血流动力学状态调整补液速度,必要时持续心电、血压、血氧监测,早期发现异常使用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素维持血压03低氧预防代谢纠正及时纠正电解质紊乱、酸碱失衡、血糖异常04并发症监测定期复查CK、肌红蛋白、肾功能等指标第六章特殊人群的紧急处理儿童患者代谢特点儿童肝脏药物代谢酶活性高于成人,抗癫痫药物清除速度快,因此按体重计算的药物剂量通常高于成人同时,儿童血脑屏障发育不完善,中枢神经系统对药物更敏感,需平衡疗效与安全性药物选择丙戊酸钠在2岁以下儿童中肝毒性风险显著增高,尤其是合并代谢性疾病的患儿,应避免使用或严密监测肝功能首选左乙拉西坦、苯巴比妥等安全性较高的药物咪达唑仑肌注

0.2mg/kg或地西泮直肠给药

0.5mg/kg是儿童院前治疗的优选方案生酮饮食妊娠期患者药物致畸风险胎儿监测产科协作妊娠期癫痫持续状态的处理需权衡母体和癫痫持续状态期间,母体低氧、低血压、酸胎儿安全丙戊酸钠致畸风险最高神经管中毒均可影响胎盘血流,导致胎儿窘迫应缺陷、智力障碍,应严格禁用苯巴比妥、持续监测胎心率,正常胎心率为110-160次/苯妥英钠也有一定致畸风险拉莫三嗪是分若出现胎心率过快160次/分、过慢妊娠期相对最安全的抗癫痫药,可作为首选110次/分或变异性减弱,提示胎儿缺氧,需左乙拉西坦虽然妊娠分级为C级,但临床研立即改善母体氧合和循环状态妊娠晚期究显示其致畸风险较低,也可考虑使用28周患者发生难治性癫痫持续状态时,应考虑紧急剖宫产终止妊娠,挽救母婴生命老年患者合并症管理剂量调整原则老年癫痫患者常合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等多种基础疾老年患者肝肾功能减退,药物清除速度减慢,对药物的耐受性下降,更容易病,同时服用多种药物抗高血压药、降糖药、抗凝药等,药物相互作用风出现不良反应因此,老年患者的抗癫痫药物剂量应遵循减半原则,即起险高抗癫痫药物的选择需考虑药物间相互作用,避免加重原有疾病始剂量为成人常规剂量的50%,根据疗效和耐受性逐渐调整例如,左乙拉西坦成人常规负荷量为60mg/kg,老年患者可减至30-40mg/kg例如,苯妥英钠、卡马西平是肝药酶诱导剂,可降低华法林、他汀类药物的不良反应监测血药浓度,影响抗凝和降脂效果丙戊酸钠可增强华法林的抗凝作用,增加出血风险因此,老年患者优先选择新型抗癫痫药左乙拉西坦、拉考沙胺,这类药物药物相互作用少,安全性高第七章癫痫发作后的护理与随访发作后护理要点意识状态观察防止再次发作体位与气道管理详细记录癫痫发作后患者通常经历一段癫痫发作后24-48小时内是再次发作后患者肌肉松弛,咽喉反射意识恢复期,可能表现为定向力发作的高危期,尤其是在癫痫持减弱,仍需维持侧卧位,防止舌后障碍、言语不清、嗜睡等,持续续状态或发作频繁的患者应坠阻塞气道定期清理口鼻腔时间从数分钟到数小时不等维持抗癫痫药物有效血药浓度,分泌物,监测呼吸频率和节律应每15-30分钟评估一次意识水避免突然停药或减量保持环若患者出现鼾声呼吸、呼吸暂平,可采用格拉斯哥昏迷评分境安静,减少光线、声音等刺激,停或血氧饱和度下降,应立即给GCS量化评估若意识持续不充足睡眠有助于稳定大脑电活予吸氧,必要时使用口咽通气道清超过2小时,需警惕非惊厥性动,降低再次发作风险或气管插管癫痫持续状态或颅内并发症,应行脑电图和头颅影像学检查随访与预防复发规律服药抗癫痫药物需长期规律服用,不可随意停药或减量突然停药可能诱发癫痫持续状态,危及生命患者应定期监测血药浓度,确保药物浓度维持在治疗窗内若出现药物不良反应或癫痫发作频率增加,应及时就诊,由医生调整用药方案,切勿自行换药或停药避免诱因多种因素可诱发癫痫发作,包括:睡眠不足最常见诱因,应保证每晚7-8小时睡眠、光刺激闪烁的灯光、电视、电脑屏幕,光敏性癫痫患者尤其需注意、情绪应激焦虑、紧张、过度兴奋、饮酒酒精降低癫痫发作阈值、发热感染尤其是儿童、漏服药物患者应识别自身的发作诱因,尽量避免规律服药监测血药识别诱因避免诱因定期复诊定期复诊家庭与社区应急准备急救药物配备家属培训医疗联动机制癫痫患者家中应常备苯二氮䓬类急救药物,如地癫痫患者的家属和照护者应接受系统的急救知识建立家庭-社区-医院三级联动的快速转诊机制西泮鼻喷雾剂或直肠凝胶这些药物可在发作早培训,包括如何识别癫痫发作、现场急救操作侧患者发作超过5分钟或反复发作时,家属应立即拨期5分钟内由家属给药,快速终止发作,避免进展卧位、清理气道、计时记录、紧急药物使用方打120急救电话,同时给予院前急救药物急救人为癫痫持续状态药物应存放在阴凉干燥处,定法、何时呼叫120等社区卫生服务中心、医院员到达后快速评估,转运至有神经科和重症监护期检查有效期,过期药品及时更换神经科可定期举办癫痫急救培训班,提高家属应条件的医院社区医生应掌握患者基本病情,协急能力助转诊和随访管理结语科学应对守护生命:,及时识别与干预多学科协作癫痫持续状态是神经科最危急的情况之癫痫持续状态的救治需要神经科、急诊一,时间就是大脑从发作开始5分钟内科、重症医学科、药学科等多学科团队启动苯二氮䓬类药物治疗,20-40分钟内的密切协作规范化的诊疗流程、个体使用二线药物,可显著降低死亡率和神经化的治疗方案、精细化的重症监护,共同系统后遗症每一分钟的延误都可能导保障患者获得最佳预后医护人员应熟致不可逆的脑损伤,因此,快速识别、果练掌握各线药物的使用时机、剂量和注断干预是挽救生命的关键意事项,及时识别和处理并发症普及急救知识。