社区健康政策解读

社区健康政策解读基层慢性病管理与医养结合新篇章第一部分第一章政策背景与战略目标时代召唤健康中国与基层医疗强基工程党的二十大报告明确提出推进健康中国建设,把保障人民健康放在优先发展的战略位置这一战略定位为基层医疗卫生工作注入了强大动力《医疗卫生强基工程实施方案》作为指导性文件,特别强调要强化慢性病系统连续服务能力,构建从预防、治疗到康复的全周期健康管理体系与年目标蓝图20272030年中期目标2027县级紧密型医联体实现慢性病全流程管理覆盖,建立起上下联动、分工协作的服务机制基层医疗机构慢病管理能力显著增强,家庭医生签约服务质量明显提升12年远期愿景2030慢性病连续服务模式在全国范围广泛应用,形成标准化、规范化的管理体系居民健康素养水平大幅提升,慢性病防控取得显著成效,健康中国建设迈上新台阶习近平总书记视察基层医疗，强调健康中国战略习近平总书记多次强调:人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志总书记深入基层医疗机构考察,关心群众看病就医问题,为推进健康中国建设指明了方向第二部分第二章基层慢性病健康管理服务功能解读四大机构协同发力乡镇卫生院与社区卫生服务中心村卫生室与社区卫生服务站作为慢病管理枢纽,设立一站式服务中心,整合预防、诊疗、随访、健承担健康教育与患者随访基础保障功能,是离居民最近的健康守护者康教育等功能,为居民提供便捷高效的综合服务配备专业团队,实施定期开展健康知识宣传,协助完成慢病患者日常监测和生活方式指导家庭医生签约服务紧密型医联体牵头医院疾控中心等公共卫生机构负责危象患者管理与技术支持,提供疑难病例会诊、医务人员培训、质量控制等服务建立双向转诊绿色通道,确保患者得到及时有效治疗慢性病全流程服务五大重点010203风险评估与早期发现分类分级健康管理多病共管综合服务开展健康体检和风险筛查,建立居民健康档案,识根据病情严重程度实施差异化管理,制定个性化服针对多重慢病患者提供一体化管理,避免重复检查别高危人群,实施早期干预措施务方案,优化医疗资源配置和用药冲突,提升服务效率04中医药健康服务融入患者自我健康管理发挥中医药特色优势,推广适宜技术,提供中医体质辨识和养生保健指导典型案例某县一站式慢病管理中心创新服务模式该县整合乡镇卫生院资源,建立集预防、诊疗、随访于一体的慢病管理中心中心采用智能化布局设计,患者从挂号、检查到取药,动线合理流畅,大幅缩短就医时间中心配备专业医护团队,实施网格化管理,每个家庭医生团队负责约2000名居民的健康管理通过信息化平台,实现患者健康数据实时监测和动态管理显著成效•家庭医生签约率从原来的58%提升至88%,增长30个百分点•患者满意度达到92%,较改革前提升25个百分点•慢病规范管理率提高至85%,并发症发生率下降18%慢性病患者在社区卫生服务中心接受健康指导社区医生正在为高血压患者进行用药指导和生活方式干预通过面对面交流,医生详细了解患者的服药依从性、饮食习惯和运动情况,提供个性化健康建议,帮助患者更好地控制病情分类分级管理详解管理原则病情稳定患者控制不佳患者根据患者病情控制情况、并发症风险和自我管理能力,实施精准分类、动实施长期连续管理,每季度随访增加随访频次至每月一次,强化态评估、差异化服务的管理策略,确保有限医疗资源发挥最大效益一次,监测关键指标,强化健康生活方式干预,及时调整治疗方教育,维持良好控制状态案,必要时转诊专科需转诊患者及时转入上级医院,确保绿色通道畅通,治疗稳定后回基层继续管理,实现双向转诊闭环多病共管与临床药师角色面对多重慢病共存的复杂情况,传统单病种管理模式已难以满足需求多病共管综合服务模式应运而生,通过整合各专科资源,为患者制定个性化、系统化的治疗方案临床药师在多病共管中发挥着关键作用他们参与用药评估,识别药物相互作用风险,优化用药方案,减少不良反应发生通过药学服务,帮助患者理解用药目的,提高服药依从性信息化手段的应用大幅减轻了医务人员负担电子健康档案系统自动提示药物冲突、复诊时间等信息,智能辅助决策工具帮助医生快速制定科学方案,让医务人员有更多时间关注患者本身中医药在慢性病管理中的创新应用推广适宜技术强化治未病理念康复方案纳入标准健康教育普及在基层广泛开展针灸、推拿、拔罐开展中医体质辨识,根据个体体质特将中医康复技术纳入基层服务标准,通过多渠道开展中医药健康教育,传等中医适宜技术,为慢病患者提供非点提供养生保健指导,实施早期干预,为慢病患者提供功能恢复训练,改善播养生保健知识,提升居民中医药健药物干预手段,减轻西药副作用预防疾病发生发展生活质量康文化素养患者自我管理与智能设备应用患者自我管理是慢性病防控的重要环节通过健康教育和技能培训,帮助患者掌握疾病知识,学会自我监测方法,提高生活方式干预的主动性和持续性智能健康监测设备的普及为自我管理提供了有力支撑智能体重秤、血压计、血糖仪等可穿戴设备能够实时采集健康数据,自动上传至电子健康档案系统,为医生提供连续性监测信息,实现精准管理社区居民健康互助小组正在兴起患者之间分享疾病管理经验,相互鼓励支持,形成良好的自我管理氛围互助小组还定期邀请医务人员开展健康讲座,解答疑难问题,促进健康知识传播智能健康监测设备与社区医生互动患者通过智能手环监测心率、血压等指标,数据实时传输到社区医生的移动终端医生可以远程查看患者健康状况,及时发现异常并给予指导,实现了从被动就医到主动健康管理的转变第三部分第三章保障措施与未来展望政策的生命力在于落实通过完善用药保障、强化人员培训、推进数智赋能、健全质控机制、加强组织领导等多维度保障措施,确保基层慢性病健康管理服务政策落地见效,惠及广大人民群众用药保障体系升级核心举措完善长处方与配送优化慢性病用药目录,将高血压、糖尿病等常见慢减少患者就医次数病的基本药物和常用药品全部纳入基层医疗机构配备范围,确保药品供应充足稳定完善长期处方服务制度,对病情稳定的慢病患者,可开具最长12周的处方,减少患者往返医疗机构的次数,降低就医成本医保政策协同建立缺药登记与配送机制,对基层暂时缺货的药品,优化药品目录由医联体牵头医院或药品配送企业及时配送,确保降低患者负担保障常用药品供应患者用药连续性推动医保政策协同,探索按人头付费与慢病管理相完善的用药保障体系是慢性病管理的基础支撑,直接关系到患者的治疗依从性和病情控制效果结合的支付方式改革,激励基层医疗机构提供优质服务人员培训与服务能力提升专业知识培训实践技能提升绩效激励机制签约服务优化定期组织基层医务人员参加慢通过临床带教、远程会诊、案建立科学合理的绩效考核体系,持续优化家庭医生签约服务包,病防治知识培训,更新临床诊例讨论等方式,提升基层医务将慢病管理服务质量、患者满丰富服务内涵,提升服务品质疗理念,掌握最新管理规范和人员实际操作能力鼓励上级意度等指标纳入考核范围实探索差异化签约模式,满足不技术方法建立分层分级培训医院专家定期到基层坐诊、查施优绩优酬政策,充分调动医同人群的多元化需求体系,针对不同岗位需求开展房,手把手指导业务开展务人员积极性精准培训数智赋能推动服务升级信息互联互通建设紧密型医联体信息平台,实现医疗机构之间检查检验结果互认、电子病历共享、远程诊疗协同患者在不同层级医疗机构就诊时,医生可以即时调阅历史诊疗信息,避免重复检查,提高诊疗效率医防数据融合打通医疗数据与公共卫生数据壁垒,实现慢病管理信息与健康档案、体检数据、疾病监测数据的融合共享通过大数据分析,识别高危人群,预测疾病趋势,为精准干预提供科学依据人工智能应用引入医学人工智能辅助诊断系统,帮助基层医生提升疾病识别能力智能健康评估工具可以根据患者多维度数据,自动生成风险评估报告和干预建议,提升管理精准度质量控制与监督机制牵头医院责任紧密型医联体牵头医院承担质量控制主体责任,制定统一的服务规范和技术标准,定期开展业务指导和质量督查,确保基层服务同质化内部质量管理基层医疗机构建立内部质量管理体系,设立质控小组,定期开展自查自纠,发现问题及时整改通过病历点评、处方审核等方式,持续改进服务质量持续改进机制建立问题反馈与持续改进机制,对质控中发现的共性问题,组织专题培训和经验交流形成上下协同、持续优化的质量保障体系工作落实与多部门协同卫生健康部门牵头多部门密切配合监测评价体系卫生健康行政部门发挥牵头作用,完善工作发展改革、财政、医保、民政等部门各将慢病管理关键指标纳入基层卫生综合监机制,制定实施方案,明确时间表和路线图,司其职、密切配合,在政策制定、资金测评价体系,定期开展效果评估,及时发现定期督导检查,确保各项任务落实到位保障、支付改革等方面形成合力,共同问题、总结经验,不断优化完善工作机制推动政策落地见效多部门联动推动社区健康服务各级政府部门齐心协力,召开联席会议研究部署社区健康服务工作通过建立常态化沟通协调机制,及时解决政策落实中的难点问题,形成推动工作的强大合力第四部分社区医养结合能力提升行动解读医养结合是积极应对人口老龄化的重要举措,是满足老年人健康养老需求的必然选择通过提升社区医养结合服务能力,让老年人在熟悉的社区环境中享受专业的医疗护理和生活照料,实现老有所养、老有所医医养结合应对人口老龄化的关键举措核心目标我国已进入深度老龄化社会,截至2023年底,60岁及以上老年人口达

2.97亿,占总人口的

21.1%老年人健康养老需求日益增长,传统单一的养老模式到2025年,基本建成覆盖城乡、布局合理、功能完善、服务优质的医养已难以满足需求结合服务网络,所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院能够为老年人提供医2022年,国家卫生健康委联合民政部、国家中医药管理局等部门发布《关养结合服务于进一步推进医养结合发展的指导意见》,明确提出提升居家社区医养结合服务能力的目标任务医养结合强调医疗卫生与养老服务的深度融合,为老年人提供包括疾病预防、诊疗护理、康复照护、安宁疗护等在内的连续性健康养老服务,让老年人在社区就能获得全方位的健康保障医养结合五大工作内容医疗与养老服务能力提升1完善基层医疗卫生机构老年医学科建设,增加康复、护理床位,提供老年综合评估、慢病管理、康复护理等服务中医药康复服务推广2发挥中医药在老年病防治和康复中的独特优势,推广针灸、推拿、中药熏蒸等适宜技术医务人员队伍建设3加强老年医学、康复、护理、营养等专业人员培养,开展医养结合专项培训,提升服务能力信息化水平提升4建设智慧健康养老平台,实现健康数据、养老数据互联互通,提供远程医疗、智能监护等服务设施条件改善5推进社区医养结合服务设施建设,完善适老化改造,为老年人提供安全舒适的服务环境典型实践社区医养结合服务中心综合服务模式该社区医养结合服务中心整合医疗、养老、康复、护理等多种功能,为社区老年人提供一站式服务中心设有日间照料区、康复训练区、健康管理区等功能分区特色服务项目•定期医疗巡诊,为失能半失能老人提供上门服务•开设家庭病床,满足居家老人医疗护理需求•提供心理支持和精神慰藉,关注老年人心理健康•组织健康讲座和文娱活动,丰富老年人精神文化生活信息化支撑通过智慧养老平台,实现健康档案、服务记录、应急呼叫等信息的互通共享,提升服务效率和质量,让老年人及其家属更加放心社区医养结合服务中心老年人活动场景老年人在社区医养结合服务中心参加健康操活动,医护人员在旁指导中心定期组织各类文娱康复活动,既锻炼了身体,又增进了邻里交流,让老年人在社区享受到温馨的晚年生活未来展望打造健康社区新生态深度融合发展数字技术赋能健康公平促进持续推进慢性病管理与医养结合服务深度融合,充分利用5G、人工智能、大数据等数字技术,增强居民健康获得感,缩小城乡、区域之间的构建覆盖全生命周期的健康管理体系,为不同实现健康管理的智能化、精准化,提升服务可健康差距,促进健康公平,让每一位居民都能享年龄段人群提供精准化、个性化服务及性和便捷性,让优质医疗资源惠及更多基层有公平可及的基本医疗卫生服务群众未来的社区健康服务将更加注重预防为主、医防融合、中西医并重,形成政府主导、部门协同、社会参与、个人负责的健康治理格局结语基层健康政策的时代使命政策引擎驱动基层健康政策承载着党和政府对人民健康的深切关怀,承载着亿万群众对美好生活的向往让我们携手并进,以更以政策为引擎,激活社区健康服务活加昂扬的姿态、更加务实的作风,把各力,推动基层医疗卫生事业高质量发项政策落实落细,为建设健康中国、实展现中华民族伟大复兴的中国梦贡献力量!全民健康保障共同构建全民健康保障体系,让人人享有基本医疗卫生服务健康中国征程迈向健康中国新征程,守护每一位居民的健康幸福谢谢聆听！期待携手共建健康社区未来感谢各位对社区健康事业的关心和支持让我们以更加饱满的热情、更加扎实的工作,共同书写基层健康服务的崭新篇章,为实现全民健康、全面小康的宏伟目标而不懈奋斗!。