胃癌内科治疗原则

胃癌内科治疗原则年2025指南解读CSCO第一章胃癌治疗的时代背景与挑战胃癌是中国高发且致死率高的消化道恶性肿瘤每年新发病例超过万,40,死亡病例约万给患者家庭和社会带来沉重负担早期诊断率低约35,,患者确诊时已属中晚期传统以手术为主的治疗模式面临巨大挑战70%,近年来胃癌治疗理念发生深刻变革从单一手术切除向精准分子分型驱动,,的多学科综合治疗模式转变基因组学、蛋白质组学的进步揭示了胃癌的异质性为靶向治疗和免疫治疗提供了科学依据,胃癌分期与可切除性再定义影像学评估内镜超声分子检测2025版指南取消了传统的ⅣA期分期概念,强化动态多学科评估体系通过影像学、内镜超声及分子检测的综合应用,重新界定可切除与不可切除胃癌的标准,使治疗策略选择更加精准合理影像学评估内镜超声分子检测增强CT、MRI和PET-CT多模态成像,精确判断肿瘤侵评估肿瘤浸润深度,判断T分期,对早期胃癌内镜治疗适犯范围、淋巴结转移及远处转移情况应症的选择具有重要指导意义精准分型个体化治疗·第二章内科治疗的分层策略早期胃癌局部晚期期转移期胃癌Ⅱ-Ⅲ内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术新辅助化疗提升切除率术后辅助化疗降低系统治疗为主导化疗联合靶向或免疫治疗强EMR R0,,,优先术后低风险患者黏膜内癌、分化局部复发和远处转移风险、等方调生活质量与生存期延长的平衡部分患者可ESD,,SOX FLOT,良好、无脉管侵犯可免辅助化疗定期监测复案显著改善预后年生存率提升通过转化治疗获得手术机会,,510-15%发风险新辅助化疗方案推荐升级方案优化与疗效提升版指南将方案奥沙利铂替吉奥、方案氟尿嘧啶亚2025SOX+FLOT4+叶酸钙奥沙利铂多西他赛、方案的推荐等级全面提升至级证++DOSⅠ据这些方案在多项大型随机对照研究中证实可显著提高肿瘤缩小率,R0切除率提升至以上85%适应症扩展至食管胃结合部癌型术前个周期化疗可使SiewertⅡ/Ⅲ,2-3患者肿瘤降期创造手术机会方案在欧洲研究中显示中30-40%,FLOT位总生存期达个月较传统方案延长近年50,1病理完全缓解率%临床试验数据显示新辅助化疗的副作用可控级不良反应发生率约,,3-4包括中性粒细胞减少、恶心呕吐、周围神经病变等通过积极的20-30%,,支持治疗和剂量调整以上患者可完成计划治疗周期,90%靶向治疗的精准应用靶向治疗药物突破新靶点HER2ADC Claudin

18.2表达分层更精准免疫组化或维迪西妥单抗针对阳性胃癌二线治疗客观成为新兴关键靶点阳性率约HER2,IHC3+IHC HER2,Claudin

18.2,40-且阳性定义为阳性德曲妥珠单抗缓解率达拓宽靶向治疗人群抗体佐妥昔单抗联合化疗在研究2+FISH HER

251.9%,HER260%SPOTLIGHT在低表达或偶联药物通过精准递送细胞毒药物提高中显示中位总生存期达个月相关检测和治T-DXd HER2IHC1+IHC2+/FISH ADC,

18.2,阴性患者中显示疗效中位无进展生存期达疗效并降低全身毒性疗已纳入一线推荐,

5.6个月典型案例岁阳性晚期胃癌患者接受德曲妥珠单抗联合卡培他滨和奥沙利铂一线治疗肿瘤缩小无进展生存期达个月生活:58HER2IHC3+,,65%,14,质量显著改善副作用仅为轻度腹泻和疲劳,精准靶向攻克胃癌·分子检测指导靶向治疗开启个体化精准医疗新篇章,免疫治疗体系全面升级免疫检查点抑制剂的临床应用免疫治疗适用人群的晚期胃癌患者帕博利珠单抗联合化疗在研究中显示无论表达水平如何均可改善•PD-L1CPS≥1KEYNOTE-859,PD-L1,胃癌患者优先推荐总生存期中位总生存期从个月延长至个月联合阳性评分的患•dMMR/MSI-H,

11.

512.9PD-L1CPS≥10一线化疗联合免疫治疗者获益更明显疾病进展风险降低•,28%二线及以后单药或联合治疗•卡度尼利单抗国产抑制剂联合化疗在中国人群研究中显示良好疗效客观缓解率达PD-1,新辅助辅助免疫治疗探索中•/且安全性良好免疫相关不良反应发生率低于包括甲状腺功能异常、皮疹、

61.8%,,15%,注意事项治疗前需完善、检测治疗期肺炎等大多为级:PD-L1MSI/MMR,,1-2dMMR/MSI-H亚型约5-10%胃癌患者确立为免疫治疗优选人群,帕博利珠单抗单药治间密切监测免疫相关不良反应疗客观缓解率可达以上部分患者实现持久缓解超过年改写了这一特殊亚型患者的50%,2,治疗格局生存获益生活质量延长中位总生存期个月年生存率缓解症状改善食欲和体力状态提升患1-3,1,,提升者生活满意度5-8%腹膜转移的分层管理与腹腔治疗新策略腹膜转移的综合管理腹膜转移是胃癌预后最差的转移类型之一中位生存期通常不足个月,6版指南强调腹膜转移的分层评估根据腹膜癌指数评分和腹水2025,PCI生成此图像时出现错误量将腹膜转移分为、、三级指导治疗决策,P1P2P3,热灌注腹腔化疗结合减瘤手术在选择性级患者中探索性应用HIPEC P1,术中以加热的化疗药物如奥沙利铂、丝裂霉素灌注腹腔42-43℃60-分钟直接杀灭腹膜种植灶90,临床试验显示联合系统化疗可使部分级患者中位生存期延长至,HIPEC P1个月年生存率提升至但技术要求高并发症风险11-15,140-50%HIPEC,增加需在有经验的中心开展严格掌握适应症,,第三章不可切除胃癌与转化治疗基线评估再评估MDT影像学、内镜及分子检测明确不可切除原因:局部进展、多学科团队复评可切除性,影像学提示肿瘤明显缩小、无淋巴结广泛转移或远处转移新发转移,考虑转化手术1234系统治疗根治性手术化疗联合靶向或免疫治疗,2-4个周期后评估疗效,争取肿R0切除+淋巴结清扫,术后继续辅助治疗,部分患者实现长瘤缩小、降期期生存转化治疗是不可切除胃癌患者获得根治机会的重要策略系统治疗为主导,多方案联合应用,个体化调整治疗节奏约15-25%初始不可切除患者通过积极的转化治疗可实现R0切除,5年生存率可达20-30%典型病例:52岁男性,初诊为局部晚期胃癌伴肝门淋巴结转移cT4aN3M1,评估为不可切除接受4周期FLOT方案化疗后,肿瘤缩小60%,淋巴结明显缩小MDT讨论后行根治性胃切除+D2淋巴结清扫+肝门淋巴结清扫,病理示R0切除术后继续4周期FLOT辅助化疗,随访2年无复发化疗药物选择与耐药管理铂类药物氟尿嘧啶类紫杉类其他药物奥沙利铂:一线标准用药,与氟尿嘧啶卡培他滨、替吉奥:口服方便,手足综多西他赛、紫杉醇:二线常用,骨髓抑伊立替康:二线选择,腹泻发生率高;雷类协同,神经毒性需注意;顺铂:食管胃合征常见;5-氟尿嘧啶:静脉给药,需持制和过敏反应需预防;白蛋白紫杉醇:替曲塞:叶酸代谢拮抗剂,骨髓抑制明结合部癌优选,肾毒性和恶心呕吐较重续输注毒性更低显耐药机制与应对策略70%化疗耐药是胃癌治疗面临的主要挑战耐药机制包括:药物外排泵如P-糖蛋白过表一线化疗有效率达、DNA修复增强、凋亡通路异常、肿瘤微环境改变等研究发现,约40-60%患者在治疗4-6个月后出现耐药40%二线治疗策略:更换化疗方案,如一线用铂类/氟尿嘧啶类,二线改用紫杉类/伊立替康;联二线化疗有效率合靶向或免疫治疗克服耐药;参加新药临床试验支持治疗与副作用管理保障治疗连续性,包括止吐药、粒细胞集落刺激因子G-CSF、营养支持等20%三线及以后有效率科学用药精准施治·合理选择化疗方案动态监测疗效与毒性优化治疗效果,,第四章治疗中的多学科协作与患者管理多学科团队的核心价值MDTMDT由外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、内镜中心、营养科、心理科等专家组成,定期召开讨论会,对每位患者进行综合评估,制定个体化治疗方案研生成此图像时出现错误究显示,MDT模式可使治疗方案修改率达30-40%,优化治疗决策,提高生存率5-10%动态评估贯穿治疗全程:初诊时明确分期、可切除性和分子分型;治疗中每2-3个周期评估疗效,及时调整方案;术后定期随访,监测复发转移MDT协作确保患者在疾病的每个阶段都获得最优治疗营养支持心理干预症状管理胃癌患者常伴营养不良,影响治疗耐受性和预约30-50%患者伴焦虑抑郁,影响生活质量和治疼痛、恶心呕吐、腹胀、吞咽困难等症状严重后营养评估如PG-SGA评分、肠内/肠外营疗依从性心理评估、认知行为治疗、正念减影响患者生活规范化症状评估如NRS疼痛评养支持、口服营养补充剂,维持体重和肌肉量,改压、药物治疗如抗抑郁药,家属支持和患者互分、对症治疗止痛药、止吐药、促胃动力善免疫功能助小组药、姑息治疗提升生活质量患者教育与随访体系建设促进长期管理:疾病知识宣教、治疗方案解释、副作用应对指导、康复锻炼建议、定期随访术后前2年每3-6个月,2-5年每6-12个月、影像学和肿瘤标志物监测临床实践中的挑战与未来方向医疗资源不均衡药物经济学考量中国地域辽阔医疗资源分布不均一线城市三甲医院可提供全面的靶向药物和免疫治疗虽疗效显著但价格昂贵年治疗费用可达,,,10-30服务、先进的分子检测和最新的靶向免疫治疗而基层医院受万元给患者和医保带来沉重负担虽然部分药物已纳入医保降价幅MDT/,,,限于技术、设备和药物可及性治疗水平差异显著需加强分级诊度达但仍有相当比例患者因经济原因无法接受最佳治疗,50-70%,疗、远程会诊和基层医生培训缩小城乡差距需探索创新支付模式和慈善援助项目,新药研发与临床试验人工智能与精准医学中国胃癌患者数量庞大为临床研究提供丰富资源近年来中国在胃人工智能在影像诊断如内镜下早癌识别、病理分析如,,HER2/PD-L1癌新药研发和临床试验中的参与度显著提升多项国产创新药如卡度判读、预后预测如基因组学风险评分中展现巨大潜力精准医学,尼利单抗、维迪西妥单抗获批上市未来需加强国际合作推动创新整合多组学数据基因组、转录组、蛋白质组识别治疗靶点指导个,,,疗法尽早惠及患者体化治疗辅助决策提高诊疗效率和准确性AI MDT,携手抗癌共创未来·医患协作多学科团队共同努力战胜胃癌挑战,,迈向个体化精准治疗新时代2025版CSCO指南核心要点2025版CSCO胃癌诊疗指南引领中国胃癌内科治疗新标准,体现了从经验医学向循证医学、从单一治疗向综合治疗、从粗放管理向精准医学的深刻转变分层管理、精准靶向、免疫联合已成为胃癌治疗的主流策略•取消ⅣA期分期,强化动态MDT评估•新辅助/辅助化疗方案优化升级指南强调多学科协作的重要性,MDT模式贯穿诊疗全程,确保每位患者获得最优方案分子分型指导下的个体化•HER

2、Claudin

18.2靶向治疗精准应用治疗显著改善预后,HER2阳性患者中位生存期可达16-18个月,dMMR/MSI-H患者部分实现长期生存•免疫治疗体系全面覆盖各期患者•腹膜转移分层管理与HIPEC探索展望未来,随着新靶点的发现、新药物的研发、人工智能的应用和精准医学的发展,胃癌治疗将更加精准、有效•转化治疗策略惠及不可切除患者和人性化我们期待更多创新疗法造福患者,提升生存率与生活质量,最终实现胃癌的可防、可控、可治•多学科协作与患者全程管理5018月月局部晚期胃癌中位生存期FLOT方案HER2阳性晚期胃癌中位生存期靶向治疗25%年生存率提升幅度5综合治疗模式较传统治疗参考文献与权威指南主要参考文献

1.Shitara K,Lordick F,Bang YJ,et al.Zolbetuximab plusmFOLFOX6inpatients withCLDN

18.2-positive,HER2-negative,untreated,locally

1.中国临床肿瘤学会CSCO.胃癌诊疗指南2025版.北京:人民卫生出版社,advanced unresectableor metastaticgastric or gastro-oesophageal

2025.junction adenocarcinomaSPOTLIGHT:a multicentre,randomised,

2.National ComprehensiveCancer NetworkNCCN.Gastric Cancerdouble-blind,phase3trial.Lancet.2023;40110389:1655-

1668.Clinical PracticeGuidelines inOncology,Version

2.

2024.

2.Al-Batran SE,Homann N,Pauligk C,et al.Perioperative chemotherapy

3.Japanese Gastric Cancer Association.Japanese GastricCancer withfluorouracil plusleucovorin,oxaliplatin,and docetaxelversusTreatment Guidelines20216th edition.GastricCancer.2023;261:1-fluorouracil orcapecitabine pluscisplatin andepirubicin forlocally

25.advanced,resectable gastricorgastro-oesophageal junction

4.Janjigian YY,Shitara K,Moehler M,et al.First-line nivolumabplus adenocarcinomaFLOT4:a randomised,phase2/3trial.Lancet.chemotherapy versuschemotherapy alonefor advancedgastric,2019;39310184:1948-

1957.gastro-oesophageal junction,and oesophagealadenocarcinoma

3.Xu J,Jiang H,Pan Y,et al.Sintilimab pluschemotherapy forCheckMate649:a randomised,open-label,phase3trial.Lancet.unresectable gastricor gastroesophagealjunction cancer:the ORIENT-2021;39810294:27-

40.16randomized clinicaltrial.JAMA.2023;33021:2064-

2074.循证医学数据库

5.Shitara K,Bang YJ,Iwasa S,et al.Trastuzumab DeruxtecaninPreviously TreatedHER2-Positive GastricCancer.N EnglJ Med.•Cochrane Library胃癌系统评价2020;38225:2419-

2430.•ClinicalTrials.gov在研临床试验•中国临床试验注册中心ChiCTR致谢致敬专家学者感恩患者与家属致敬医务工作者感谢参与版胃癌诊疗指南制定感谢每一位胃癌患者及其家属的信任与配感谢奋斗在胃癌诊疗一线的每一位医生、护2025CSCO的全体专家你们的辛勤付出和科学严谨的合你们在与疾病抗争中展现的坚韧和勇气士、技师、药师和管理人员你们夜以继日,态度为中国胃癌诊疗标准化和规范化做出激励着我们不断前行你们参与临床试验、的工作精湛的技术和无私的奉献为患者带,,,了卓越贡献感谢从事胃癌基础与临床研究提供宝贵反馈为医学进步贡献了力量我来了生的希望让我们携手并肩为实现健,,的科学家们你们的创新成果推动了胃癌治们承诺将继续努力为你们带来更好的治疗康中国目标为战胜胃癌这一重大疾,,2030,疗的不断进步和更高的生活质量病而不懈奋斗!特别致谢国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、北京大学肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心等单位对胃癌诊疗研究的长:期支持感谢国家自然科学基金、科技部重点研发计划等项目的资助互动交流QA欢迎提问与讨论感谢您的耐心聆听!现在进入互动交流环节,欢迎就以下话题或您关心的问题提问:012025版CSCO指南的核心更新要点和临床应用建议02新辅助/辅助化疗方案选择与个体化调整策略03HER

2、Claudin

18.2等靶向治疗的适应症和疗效评估04免疫治疗在不同分期、不同分子分型胃癌中的应用经验05转化治疗的时机把握和MDT决策要点06化疗耐药的应对策略和二线治疗方案优化07多学科协作在实际临床工作中的实施路径08患者全程管理中的营养、心理和症状控制经验分享期待与各位同道深入交流,共同探讨胃癌内科治疗的最新进展与实践经验,为提升中国胃癌诊疗水平贡献智慧和力量!。