胃癌的病理与分期

胃癌的病理与分期精准诊断与临床指导第一章胃癌概述与临床意义胃癌是全球第五大常见癌症也是癌症相关死亡的第四大原因在中国胃,,癌的疾病负担尤为严重每年新发病例占全球总数的以上对公共卫,40%,生系统造成巨大压力胃癌的病理学基础固有肌层浸润深度评估的关键层粘膜下层血管淋巴管丰富，易转移粘膜层组织学分型与分类:WHO Laurén分类系统分型系统WHO Laurén根据细胞形态特征分为腺癌、印戒细胞癌、粘液腺癌、髓样癌等多种将胃癌分为肠型、弥漫型、混合型和未分型四类这一分型与病因亚型腺癌是最常见类型印戒细胞癌因细胞内大量粘液堆积呈特征性学、流行病学和预后密切相关在临床应用中广泛使用,,形态肠型胃癌特征弥漫型胃癌特征多见于慢性萎缩性胃炎、肠化生背景•形成腺管样结构边界相对清楚•,多发生于胃窦部与幽门螺杆菌感染相关•,预后相对较好对化疗敏感性较高•,组织学分级标准分级的临床价值高分化中分化G1G2组织学分级反映肿瘤的分化程度和恶性程度是预测生物,腺体结构完整细胞排列规则核异型性腺体结构部分保留细胞异型性中等介,,,,学行为、制定治疗方案和判断预后的重要指标分级越轻微生长相对缓慢预后最好于高分化和低分化之间,,低肿瘤恶性程度越高,低分化G3胃癌组织切片肠型与弥漫型对比:肠型胃癌镜下特征弥漫型胃癌镜下特征可见明显的腺管结构形成肿瘤细胞呈柱,状排列类似肠上皮核位于基底部胞质,,,丰富细胞间粘附紧密呈膨胀性生长模,式边界相对清楚,第二章胃癌的病理诊断流程010203内镜检查与活检标本固定与处理切片与染色胃镜检查是诊断金标准发现可疑病变时需多标本应立即固定于中性福尔马林溶液中固制作厚的石蜡切片进行苏木精伊红10%,4-5μm,-HE点、多方位取材确保标本代表性通常需取定时间小时然后进行脱水、透明、浸染色必要时进行免疫组化染色检测、,4-86-24,Her-2块组织包括病灶中心和边缘部位蜡、包埋等系列处理等标志物,PD-L104镜下诊断与报告新辅助治疗后评估病理医师在显微镜下观察组织结构、细胞形态做出诊断报告包括组织学,类型、分化程度、浸润深度等详细信息病理报告核心内容规范化的病理报告是临床决策的重要依据一份完整的胃癌病理报告应包含以下关键信息:标本信息肿瘤描述标本类型活检、手术切除标本等、来源部位胃窦、胃体、贲门肿瘤大小三维测量、数量、大体形态分型隆起型、溃疡型、浸润等、标本数量及大小型、混合型组织学特征浸润与转移组织学类型、分型、分化程度、特殊亚型、脉管侵犯、神经浸润深度分期、淋巴结状态检出数量、转移数量、分期、Laurén pTpN侵犯情况切缘状态近端、远端、环周切缘分子标志物最终分期表达状态、表达水平、微卫星不稳定性状态、其综合分期、总体临床分期、新辅助治疗后分期如适用Her-2PD-L1MSI pTNM他相关标志物第三章第版胃癌分期详解AJCC TNM8美国癌症联合委员会分期系统是全球公认的胃癌分期标准第版于年发布对分期标准进行了重要更新分期通过评估原发肿AJCCTNM82017,TNM瘤浸润深度、区域淋巴结转移和远处转移三个维度全面评估肿瘤的解剖学扩散范围T N M,分期分期分期T NM评估肿瘤浸润胃壁的深度从原位癌到评估区域淋巴结转移数量从无转移到评估是否存在远处转移无远处转移或,Tis,N0,M0侵犯邻近器官共个级别个转移共个级别有远处转移T4b,7N3b≥16,6M1分期详细标准T原位癌肿瘤局限于上皮内未突破基底膜肿瘤穿透固有肌层侵及浆膜下结缔组织但未穿透脏层腹膜Tis:,,T3:,,肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜肌层肿瘤穿透浆膜层脏层腹膜T1a:T4a:肿瘤侵及黏膜下层肿瘤侵犯邻近器官或结构如脾脏、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺等T1b:T4b:肿瘤侵及固有肌层T2:分期与标准AJCC TNM:NM分期淋巴结转移评估分期远处转移评估N:M:N分期基于转移的区域淋巴结数量,而非淋巴结的位置准确的N分期需要检出足够数量的M分期评估肿瘤是否发生远处转移,是判断肿瘤是否可根治性切除的关键因素淋巴结,AJCC建议至少检出16个淋巴结以确保分期准确性M0M112无远处转移证据存在远处转移N0N1无区域淋巴结转移1-2个淋巴结转移常见远处转移部位•肝脏最常见•腹膜腹膜播散34•远处淋巴结锁骨上、腹主动脉旁等•肺N2N3a•骨骼•卵巢Krukenberg瘤3-6个淋巴结转移7-15个淋巴结转移5N3b≥16个淋巴结转移胃癌分期解剖示意图TNM该图展示了胃癌分期系统的三个核心要素在解剖结构上的分布关系分期显示肿TNM T瘤从粘膜层逐渐向深层浸润直至穿透浆膜层甚至侵犯邻近器官的过程分期标注了区,N域淋巴结的分布位置和转移路径包括胃周淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总动脉旁淋巴,结等分期展示了远处转移的常见靶器官如肝脏、肺、腹膜等部位M,理解分期的解剖学基础对于准确判读影像学检查、制定手术方案和评估预后具有重TNM要意义外科医师需要根据术前分期确定手术切除范围和淋巴结清扫范围肿瘤内科医师,则根据分期选择合适的全身治疗方案第四章临床分期与病理分期的区别与联系胃癌分期包括临床分期和病理分期两个层面,它们在评估时间点、依据和临床意义上有所不同,但又密切相关,共同指导治疗决策临床分期病理分期新辅助治疗后分期cTNM pTNMypTNM基于治疗前的影像学检查CT、MRI、PET-CT、内基于手术切除标本的病理学检查结果病理分期是对接受新辅助化疗或放化疗后手术的患者,用ypTNM镜检查、活检结果等进行的评估临床分期用于制最准确的分期方式,提供肿瘤浸润深度、淋巴结转移表示该分期反映治疗效果,肿瘤降期明显者预后较定初始治疗方案,决定是否直接手术或先行新辅助治数量等确切信息,是判断预后和制定术后辅助治疗的好ypTNM与术前cTNM的差异可评估治疗敏感疗金标准性分期前缀说明:c=临床分期clinical,p=病理分期pathologic,yp=新辅助治疗后病理分期post-therapy pathologic,r=复发分期recurrence,a=尸检分期autopsy胃食管结合部肿瘤分期新规则胃食管结合部肿瘤具有特殊性其分Esophagogastric Junction,EGJ,期规则在第版中进行了明确界定准确判定肿瘤中心与的距AJCC8EGJ离关系对选择正确的分期系统至关重要,分期系统选择标准肿瘤中心距采用食管癌分期系统食管腺癌分期EGJ≤2cm:肿瘤中心距采用胃癌分期系统EGJ2cm:跨越的肿瘤以肿瘤中心位置为准进行判定EGJ:这一规则的制定基于大量临床数据分析因为近端和远端肿瘤在生物,EGJ学行为、淋巴结转移模式和预后上存在显著差异准确定位对外科EGJ手术方式选择、淋巴结清扫范围确定以及放疗靶区勾画都有重要影响第五章胃癌分期的临床意义精准的分期是制定个体化治疗方案、预测预后和评估治疗效果的基础不同分期的胃癌在治疗策略和预后上存在显著差异期和期早期期和期进展期期晚期0III IIIIV肿瘤局限于粘膜或粘膜下层,可通过内镜下粘膜切除需要手术切除联合围手术期化疗的综合治疗根据存在远处转移,以姑息性全身治疗为主,包括化疗、靶术EMR或内镜下粘膜剥离术ESD治疗,或行腹腔分期亚类选择新辅助化疗或术后辅助化疗五年生向治疗、免疫治疗等部分寡转移患者可考虑转化镜胃切除术五年生存率可达90%以上存率从30%到70%不等,与具体分期密切相关治疗后手术中位生存期通常为10-15个月分期对治疗决策的影响分期对预后评估的价值•决定是否可进行根治性手术•预测五年生存率•指导新辅助治疗方案选择•评估复发风险•确定淋巴结清扫范围D

1、D2•指导随访策略和频率•选择术后辅助治疗方案•为患者提供准确的预后信息•评估是否需要多学科综合治疗•用于临床研究的患者分层多学科团队在胃癌分期中的作用精准的胃癌分期和优化的治疗决策需要多学科团队的密切协作通过整合不同专业的知识和经验为患者制定最优的个体化治疗方案MDT MDT,生成此图像时出现错误新辅助治疗后病理评估要点新辅助治疗术前化疗或放化疗已成为局部进展期胃癌的标准治疗模式之病理完全缓解主要病理缓解pCR MPR一术后病理评估不仅要确定分期还要详细评估肿瘤对治疗的ypTNM,反应程度这对判断预后和指导后续治疗具有重要意义,原发灶和淋巴结中均无残留存残留存活肿瘤细胞预后≤10%,病理评估的关键指标活肿瘤细胞,预后最佳良好肿瘤退缩程度残留肿瘤细胞占原肿瘤床的比例:肿瘤细胞活性识别存活的肿瘤细胞与治疗相关改变部分缓解无缓解:纤维化和坏死治疗导致的组织学改变范围:残留肿瘤细胞疗效残留肿瘤细胞提示治疗10%-90%,90%,淋巴结状态淋巴结内肿瘤细胞的退缩情况:中等不敏感免疫组化辅助评估增殖指数、表达变化、:Ki-67Her-2PD-L1表达变化等分子标志物的检测有助于更全面地评估治疗反应和预测预后年胃癌诊疗指南更新亮点2025CSCO中国临床肿瘤学会CSCO胃癌诊疗指南2025版在分期体系和治疗策略上进行了重要更新,反映了胃癌诊疗领域的最新进展和中国临床实践特点分期体系优化取消IV A期分期,将IV期作为统一的远处转移分期强化多学科动态评估机制,特别是新辅助治疗前后的分期变化评估,为精准治疗提供依据新辅助治疗方案升级推荐SOX方案奥沙利铂+替吉奥、FLOT4方案5-FU+奥沙利铂+多西他赛+亚叶酸钙、DOS方案多西他赛+奥沙利铂+替吉奥作为标准新辅助化疗方案三药联合方案疗效优于两药方案靶向治疗精准分层强调Her-2检测的规范化,推荐Her-2阳性患者使用曲妥珠单抗联合化疗新增Claudin

18.2CLDN

18.2检测,为CLDN

18.2阳性患者提供zolbetuximab等新型靶向药物选择免疫治疗体系全面升级纳武利尤单抗O药、帕博利珠单抗K药、信迪利单抗等PD-1抑制剂在不同线治疗中的地位进一步明确推荐PD-L1表达检测和微卫星不稳定性MSI检测指导免疫治疗决策dMMR/MSI-H患者免疫治疗疗效显著版胃癌诊疗指南核心2025CSCO更新分期与评估创新精准诊疗推进•简化IV期分期,取消IVA/IVB细分•分子分型指导治疗选择•强调影像学精准评估技术应用•Her-

2、CLDN

18.2等靶点检测普及•推广腹腔镜探查在分期诊断中的作用•MSI/dMMR筛查的重要性提升•重视新辅助治疗疗效评估标准•循环肿瘤DNActDNA监测应用治疗策略优化全程管理理念•围手术期治疗模式的规范化•强调MDT贯穿诊疗全过程转化治疗概念的深化与应用重视患者生活质量评估••寡转移灶局部治疗的探索完善术后随访与监测策略••腹膜转移患者的分层管理推动康复医学在胃癌治疗中的应用••胃癌分期未来展望随着精准医学、人工智能和新技术的发展胃癌的分期体系和诊疗模式正在经历深刻变革未来的胃癌诊疗将更加精准、个体化和智能化,分子分型与精准影像组学与腹膜转移分层管提升早诊率推动AI医疗结合辅助分期理新策略治愈率提升基于基因组学、转影像组学技术从影腹膜转移是胃癌预通过人群筛查、高录组学、蛋白质组像中提取海量特征后不良的重要因危人群识别、新型,学的分子分型将与结合人工智能算法素未来将建立腹生物标志物开发等,传统分期整合可实现肿瘤浸润深膜转移的精细化分手段提高早期胃癌TNM,,形成更精准的预后度、淋巴结转移的层体系结合腹腔热检出率早期胃癌,预测模型液体活自动识别和预测灌注化疗、的五年生存率可达HIPEC检技术的发展使动辅助诊断系统将腹膜切除术等局部以上早诊早治AI90%,态监测肿瘤分子特显著提高分期准确治疗手段探索腹膜是提高整体生存率,征成为可能为治疗性和效率减少人为转移的综合治疗模的根本途径,,决策提供实时依误差式据总结与展望核心要点回顾规范化病理诊断胃癌的病理诊断与分期是精准治疗的基石从组织学分型到TNM分期,从临床评估到病理确诊,每个环节都对治疗决策和预后判断至关重要详细的病理报告提供准确分期依据多学科团队协作、规范化诊疗流程、个体化治疗方案是提高胃癌诊疗水平的关键2025版CSCO指南的更新反映了该领域的最新进展精准分期评估TNM分期指导治疗方案制定多学科协作MDT讨论优化个体化治疗持续创新发展新技术推动诊疗水平提升展望未来,随着分子诊断技术、人工智能、新型治疗手段的不断发展,胃癌的诊疗将进入精准化、智能化的新时代通过提高早诊率、优化分期体系、创新治疗模式,我们有信心显著改善胃癌患者的预后,让更多患者从中获益让我们携手努力,共同推动胃癌诊疗事业不断进步!。