急性心律失常的紧急处理

急性心律失常的紧急处理第一章心律失常的临床紧急意义生命威胁与救治时机心律失常可导致血流动力学严重障碍,甚至引发心源性猝死据统计,中国每年心脏骤停患者超过50万例,其中大部分由恶性心律失常引起急救时机极为关键,每延误1分钟,存活率下降7-10%急性心律失常的分类与常见类型快速性心律失常缓慢性心律失常室性早搏的临床意义心室率超过次分的心律失常包括心室率低于次分的心律失常包括室性早搏是最常见的心律失常类型虽然多100/,:60/,:数为良性但需警惕以下情况,:•室上性心动过速SVT•病态窦房结综合征•心房颤动与心房扑动•窦性心动过缓•频发室早30次/小时•室性心动过速VT•房室传导阻滞I-III度•多源性室早•快速心性室心颤律动失常VF可迅速导致心输出量下降、•缓慢交性界心性律逸失搏常心可律导致重要器官灌注不足,•成对或连续室早血压降低,需要紧急干预严重者出现晕厥或心脏骤停•R-on-T现象心电图示例室上性心动过速与室性心动过速对比:室性心动过速VT特征:宽QRS波群≥

0.12秒,心室率规则,通常120-250次/分,房室分离,需紧急处理室上性心动过速SVT特征:窄QRS波群

0.12秒,心室率规则,通常150-250次/分,P波可能不明显或逆行第二章急诊处理的总体原则01评估血流动力学状态首要任务是快速判断患者血流动力学是否稳定,这直接决定治疗策略的选择稳定者可选择药物治疗,不稳定者需立即电复律或起搏02优先选择紧急干预措施血流动力学不稳定时,快速性心律失常首选同步电复律,缓慢性心律失常首选临时心脏起搏,同时给予阿托品等药物支持03纠正基础疾病和诱因识别并纠正引起心律失常的可逆因素,如电解质紊乱、缺氧、酸中毒、药物中毒等,防止心律失常反复发作权衡效益与风险血流动力学不稳定的表现识别危险信号循环衰竭表现血流动力学不稳定是紧急干预的绝对指征快速识别这些危险信号,可以挽救患•收缩压90mmHg或较基线下降40mmHg者生命•休克体征:皮肤湿冷、花斑、毛细血管再充盈时间延长•尿量减少

0.5ml/kg/h心脏功能障碍•急性左心衰竭:呼吸困难、肺部啰音、端坐呼吸•严重缺血性胸痛,提示心肌缺血•心电图出现急性心肌缺血改变中枢神经系统症状•意识障碍:意识模糊、嗜睡、昏迷•晕厥或近乎晕厥•抽搐发作血流动力学不稳定时的紧急措施选择干预速性用同步电复律，缓性用起搏+阿托品后续支持快速评估纠正诱因、药物维持、专科会诊心电监护、血压、吸氧时间就是生命血流动力学不稳定的患者需要在数分钟内完成评估和干预快速性心律失常首选同步直流电复律室颤除外,需非同步电击,能量从50-200焦耳递增缓慢性心律失常可先给予阿托品

0.5-1mg静推,同时准备经皮或经静脉临时起搏整个过程中应持续监护生命体征,确保基础生命支持措施到位第三章快速性心律失常的具体处理室上性心动过速的处理策略房颤的急性处理要点SVT室上性心动过速是最常见的快速性心律失常之一多见于年轻患者处理房颤是最常见的持续性心律失常急诊处理需根据血流动力学状态制定方,,应遵循阶梯化原则案::迷走神经刺激动作用力屏气、颈动脉窦按摩、冰水刺激面部血流动力学不稳定立即同步电复律初始能量焦耳双相波或:Valsalva,:,120-200200成功率约焦耳单相波20-30%药物治疗腺苷快速静推为首选成功率达备选药物包括维:6-12mg,90%;血流动力学稳定优先控制心室率首选静脉阻滞剂美托洛尔、艾司洛:β拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔5-10mg

0.25mg/kg5mg尔或钙通道阻滞剂地尔硫卓、维拉帕米目标心室率次分,110/电复律血流动力学不稳定或药物无效时选择同步电复律初始能量:,,50-焦耳100节律控制发作小时且无血栓风险可考虑药物复律选择胺碘酮:48,静滴或普罗帕酮无器质性心脏病超过小时需抗凝治疗或经300mg48食道超声排除血栓后再复律房颤急诊处理最新指南要点中国房颤急诊管理专家共识202312识别诱因心室率控制首选方案急性冠脉综合征、肺栓塞、甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱、酒精静脉β阻滞剂美托洛尔

2.5-5mg,每5分钟1次,总量15mg或非二氢吡啶摄入等纠正诱因是预防复发的关键钙拮抗剂地尔硫卓

0.25mg/kg为首选急性心衰时优选地高辛或胺碘酮34复律时机与方法预激综合征合并房颤的特殊处理发作48小时,血流动力学稳定,可选择药物或电复律药物复律:胺碘禁用洋地黄、β阻滞剂、钙通道阻滞剂、腺苷,因可能加速房室传导诱发酮、伊布利特、普罗帕酮电复律成功率更高90%但需镇静发作室颤首选普鲁卡因胺或胺碘酮,血流动力学不稳定时直接电复律≥48小时需抗凝3周或TEE指导下复律关键提醒:房颤患者卒中风险评估CHA₂DS₂-VASc评分和出血风险评估HAS-BLED评分应在急诊阶段完成,指导后续抗凝治疗决策房颤电复律与药物复律流程复律注意事项电复律前需确保患者禁食至少小时建立静脉通路准备好急救设备4-6,,镇静药物首选丙泊酚或咪达唑仑确保患者无意识后再实施电击,药物复律时需持续心电监护密切观察间期变化胺碘酮相对安全但起,QTThere wasan errorgenerating thisimage效慢小时普罗帕酮起效快小时但仅适用于无器质性心脏病6-24,2-4患者复律后需继续抗心律失常药物治疗维持窦性心律并根据风险评分决定是,否长期抗凝治疗室性心律失常的紧急处理室性早搏风险分层良性:无器质性心脏病,偶发单形性室早,无需紧急处理潜在危险:频发30次/时、多源性、成对或连发,需监测高危:R-on-T现象、短阵室速、器质性心脏病基础,需积极干预持续性室速室颤抢救/无脉性室速/室颤:立即非同步电击除颤200焦耳,同步CPR,肾上腺素1mg每3-5分钟,胺碘酮300mg静推有脉性室速:不稳定→同步电复律100-200焦耳;稳定→胺碘酮150mg静滴或利多卡因1-

1.5mg/kg室速室颤风暴处理/24小时内≥3次室速/室颤发作处理策略:•深度镇静丙泊酚,减少交感兴奋•胺碘酮持续静滴维持•β阻滞剂艾司洛尔•纠正电解质钾≥

4.5,镁≥

2.0•主动脉球囊反搏或ECMO支持第四章缓慢性心律失常的急救临时起搏指征与方法绝对指征:症状性度型或度房室传导阻滞•ⅡⅡⅢ心率次分伴血流动力学不稳定•40/急性心肌梗死合并高度房室传导阻滞•心脏骤停后严重心动过缓•起搏方式选择经皮起搏快速但不适合长时间使:评估严重度选择治疗决定永久起搏用经静脉起搏稳定可靠是首选方法起搏参数;,:频率次分输出电流从最小逐渐增加至起60-80/,搏成功药物治疗注意阿托品静推可用于症状性窦缓或房室传导阻滞但对度型和度阻滞效果有限异丙肾上腺素静滴可作:

0.5-1mg,ⅡⅡⅢ

0.5-5μg/min为临时起搏前的过渡措施禁忌急性心肌梗死患者慎用异丙肾上腺素可能增加心肌耗氧量:,第五章基础疾病与诱因的识别与纠正电解质紊乱缺氧与酸碱失衡低钾血症K⁺

3.5mmol/L:最常见诱因,可引起室早、室速、尖端扭转型室速紧急补钾:低氧血症:可诱发各类心律失常,尤其是室性心律失常立即吸氧,维持SpO₂94%轻度口服,中重度静脉补充,速度≤20mmol/h酸中毒:降低心肌应激性,影响抗心律失常药物效果纠正原发病,必要时碳酸氢钠低镁血症Mg²⁺

0.7mmol/L:常与低钾并存,引起QT间期延长硫酸镁1-2g静推碱中毒:可诱发室性心律失常,常见于过度通气患者高钾血症K⁺

5.5mmol/L:导致心动过缓、传导阻滞需紧急透析或药物治疗药物相关因素心脏基础疾病洋地黄中毒:引起各种心律失常,特征性表现为室性早搏二联律停药,补钾,严重者使用地急性冠脉综合征:最常见诱因,心肌缺血可引起各种心律失常紧急再灌注治疗是关键高辛特异性抗体急性心力衰竭:血流动力学紊乱诱发心律失常利尿、扩血管、强心治疗抗心律失常药物致心律失常:QT间期延长药物奎尼丁、索他洛尔可致尖端扭转型室速心肌炎:可引起严重心律失常,需对症支持治疗,重症可能需要ECMOβ阻滞剂/钙通道阻滞剂过量:引起严重心动过缓,需胰高血糖素或起搏治疗全身系统性疾病体温异常甲状腺功能亢进:常见房颤、窦速控制心室率同时治疗甲亢低体温:体温35℃可引起心动过缓、房颤、室颤J波缓慢复温,避免快速加温肺栓塞:急性右心负荷增加引起房颤、房扑抗凝或溶栓治疗高热:可引起窦速、房颤物理降温,治疗原发病脓毒血症:全身炎症反应可诱发各种心律失常积极抗感染,器官支持治疗识别和纠正诱因是急性心律失常治疗成功的基础在紧急处理心律失常的同时,必须系统排查可能的诱因,针对性治疗才能防止心律失常反复发作,改善患者长期预后。