ICU中心静脉导管维护的标准化流程

中心静脉导管维护的标准化流ICU程第一章中心静脉导管的重要性与应用背景中心静脉导管（CVC）作为重症医学的核心技术之一，在ICU患者的救治中发挥着不可替代的作用随着重症医学的快速发展，中心静脉导管的应用范围不断扩大，从单纯的静脉通路发展为集监测、治疗、营养支持于一体的综合性工具然而，导管相关并发症特别是血流感染（CLABSI）仍是临床面临的严峻挑战据统计，每例CLABSI可导致住院时间延长7-20天，医疗费用增加数万元，甚至危及患者生命因此，建立标准化的维护流程显得尤为重要中心静脉导管在的核心作用ICU血流动力学监测快速输液通路特殊治疗支持实时监测中心静脉压（CVP）、血氧饱和度提供大流量静脉通路，用于快速补液、输血、支持连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血浆等关键指标，为容量管理和循环支持提供精血液制品输注，以及高渗性药物、血管活性置换、体外膜肺氧合（ECMO）等高级生命确数据支持，是重症患者病情评估的重要手药物的持续泵入，支持患者生命维持支持技术的实施，是多器官功能支持的基础段护理的关键环节ICU第二章中心静脉导管的类型及选择原则正确选择导管类型是成功置管和减少并发症的第一步不同类型的中心静脉导管各有特点，适用于不同的临床场景临床医护人员需要根据患者的具体病情、治疗计划、预期使用时间以及并发症风险等因素，进行个体化评估和选择常用中心静脉导管类型传统中心静脉导管（）经外周中心静脉导管（）植入式输液港（）CVC PICCIVAP通过颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉直接穿刺置入，导管尖从外周静脉（通常为肘部贵要静脉或肱静脉）置入，导管尖完全植入皮下的输液装置，由港体和导管组成，导管尖端位端位于上腔静脉或下腔静脉适合急救、短期使用（通常端达上腔静脉下1/3段适合中长期使用（可达1年），机械于上腔静脉适合超长期使用（可达数年），患者生活质量30天），可提供高流速输液通路并发症发生率低，患者接受度高高，感染率最低，但需手术植入和拔除•颈内静脉首选途径，感染风险相对较低•适合化疗、长期抗生素治疗、肠外营养•锁骨下静脉患者舒适度高，利于长期维护•置管操作相对简单，可床旁操作•股静脉紧急情况备选，但感染风险较高•降低气胸、血胸等严重并发症风险导管选择的个体化原则快速选择指南导管类型的选择需要综合考虑多方面因素，进行个体化评估临床医生和护理团队应当根据患者的具体情况，权衡各种导管的优劣势，选择最适合的方案首选CVC的情况关键评估因素•急救复苏需要治疗需求输液速度、药物类型、使用频率•血流动力学监测预期使用时间短期（14天）、中期（14天-3月）、长期（3月）•CRRT、ECMO等治疗患者血管条件外周静脉质量、既往置管史•需要高流速输液凝血功能出血风险评估首选PICC的情况感染风险免疫状态、皮肤完整性患者活动能力卧床或活动需求经济因素医疗费用考量第三章置管前评估与准备充分的置管前评估和准备是成功置管和预防并发症的基础系统的评估流程能够识别潜在风险，优化置管方案，提高首次穿刺成功率，减少机械性和感染性并发症的发生置管前的全面评估患者病情评估凝血功能评估⁹•生命体征稳定性评估•血小板计数（建议≥50×10/L）•意识状态及配合能力•凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活•既往置管史及并发症酶时间（APTT）•过敏史、药物使用史•抗凝药物使用情况•感染状态及抗生素使用•出血倾向的临床表现•必要时停用或调整抗凝药物血管条件评估•超声评估目标血管直径、深度、走行•血管通畅性及血栓形成风险•周围解剖结构（动脉、神经）•皮肤完整性及局部感染征象•既往置管部位瘢痕或畸形置管环境与无菌操作要求环境准备标准皮肤消毒规范中心静脉导管置管应在符合无菌要求的环境中进行，最好在专用介入手术室或具皮肤消毒是预防导管相关感染的第一道防线，必须严格执行消毒规范备条件的ICU床旁环境准备包括消毒剂选择•确保操作区域清洁，减少人员流动首选2%氯己定酒精溶液，消毒效果优于碘伏若患者对氯己定过敏，可使用•关闭病房门窗，避免空气对流

0.5%以上浓度的碘伏•充足的照明和操作空间•准备好急救设备和药品消毒操作要点•超声设备的准备和调试操作者准备要求

1.采用螺旋式或同心圆式涂抹，从中心向外周擦拭

2.消毒范围直径≥15cm

3.消毒时间≥30秒置管操作对医护人员的专业技能和无菌意识有严格要求

4.充分晾干后再进行穿刺（氯己定需晾干至少30秒）•经过专业培训并考核合格

5.消毒过程中避免重复涂抹或污染•熟练掌握超声引导技术•严格执行手卫生规范•佩戴无菌手套、帽子、口罩、无菌手术衣•使用最大无菌屏障（覆盖患者全身的大单）第四章中心静脉导管置管操作流程规范的置管操作是保障患者安全、减少并发症的核心环节从超声定位到导管固定，每一步都需要精准操作和严格质控本章将系统介绍置管的关键技术要点，包括超声引导穿刺技巧、导管推进方法、尖端定位确认以及常见问题的处理策略掌握标准化的置管流程，能够显著提高首次穿刺成功率，减少机械性并发症（如气胸、血胸、导管误入等），为后续的导管维护奠定良好基础置管操作关键步骤导管进至下腔超声定位准确穿刺置入引导丝尖端位置确认静脉置管中常见问题及应对穿刺困难或失败导管异位机械性并发症原因血管过细、解剖变异、血管痉挛、操作技术不常见类型导管误入颈内静脉、锁骨下静脉对侧、奇气胸与血胸多发生于锁骨下静脉穿刺，发生率1-3%熟练静脉、胸导管等预防与处理应对策略预防措施•严格掌握穿刺技术，避免穿刺过深•充分使用超声评估，选择最佳穿刺点•导丝推进过程中密切观察阻力•超声引导可降低风险50%以上•调整患者体位优化血管显露•心电图导联法实时监测导管位置•置管后常规胸部X线检查•穿刺失败后更换穿刺部位•置管后立即行X线或超声确认•出现气胸症状立即停止操作，必要时胸腔闭式引•必要时请经验丰富的医生协助•发现异位及时调整或重新置管流•血胸需评估出血量，必要时输血和手术止血第五章导管维护的标准化流程导管置入成功只是开始，科学规范的维护才是保障导管长期安全使用的关键导管相关并发症中，70%以上发生在置管后的维护阶段因此，建立标准化的维护流程，对于降低感染率、延长导管使用寿命、保障患者安全具有重要意义本章将详细介绍导管维护的六大核心环节，涵盖从日常冲封管到并发症监测的全过程管理，为临床护理人员提供系统的操作指南和质量控制标准导管维护六大核心环节12冲管与封管敷料更换与固定每次输液前后进行规范冲管，使用生理盐水或肝素盐水封管，防止导管堵塞和血栓形定期更换透明敷料，保持穿刺部位清洁干燥，妥善固定导管避免移位和意外拔管，减成，保持导管通畅性少机械刺激34输液接头消毒功能监测与记录每次连接前后使用75%酒精规范消毒输液接头，切断感染传播途径，这是预防导管相定时评估导管通畅性、回血情况，监测输液速度，详细记录维护操作和异常情况，建关血流感染的关键措施立完整的维护档案56并发症识别与处理护理教育与培训密切观察穿刺部位红肿、渗液、疼痛等感染征象，及时发现导管堵塞、血栓形成等问对护理人员进行持续培训和考核，更新循证护理知识，提升维护技能，确保标准化流题，早期干预处理程的严格执行这六大环节相互关联、缺一不可研究表明，严格执行标准化维护流程的ICU，导管相关血流感染发生率可降低60%以上，导管堵塞率降低40%，显著改善患者预后和医疗质量冲管与封管操作细节冲管规范操作封管液选择与使用冲管是维护导管通畅的基础操作，必须严格执行以下规范封管的目的是在导管不使用期间保持管腔通畅，防止血液回流和血栓形成冲管时机每次输液前后、采血后、输注不同药物之间封管液种类冲管液首选

0.9%生理盐水生理盐水适用于频繁使用的导管（使用间隔12小时）冲管量单腔导管每次≥10ml，多腔导管每腔≥10ml低浓度肝素盐水（10-100U/ml）适用于使用间隔12小时的导管冲管技术采用脉冲式推注（推-停-推），产生湍流，清除管壁附着物抗生素封管液用于高危感染患者或已发生导管相关感染冲管速度缓慢推注，避免过快造成血管内膜损伤封管容量标准•封管液容量应略大于导管内容量（通常2-5ml）•多腔导管每个腔道单独封管脉冲式冲管技巧推注1-2ml后暂停，再继续推注，重复此过程这种方法比连续推注更有效清除导管内残留物质封管操作要点

1.推注封管液至管腔末段有轻微阻力

2.在保持正压的情况下拔出注射器或夹闭管路

3.记录封管时间和封管液类型特殊药物输注后的冲管注意事项输注血液制品、脂肪乳剂后应立即用20ml以上生理盐水充分冲管；输注化疗药物后应用大量生理盐水（≥20ml）冲管，避免药物残留敷料更换规范0102评估敷料状态准备物品与手卫生检查敷料完整性、有无潮湿、松动、污染，观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液等异常备齐无菌敷料包、消毒液、固定装置等物品，严格执行手卫生，戴无菌手套0304小心移除旧敷料评估穿刺部位一手按压导管防止脱出，另一手从边缘向中心轻柔撕除敷料，避免牵拉导管仔细观察穿刺点及周围皮肤，记录任何红肿、渗液、压痛等感染征象0506皮肤消毒贴敷新敷料并固定使用2%氯己定酒精或碘伏从穿刺点向外螺旋式消毒，直径≥5cm，充分晾干使用透明敷料完全覆盖穿刺点，妥善固定导管，避免张力和扭曲，标注更换日期敷料更换频率导管固定要点透明敷料每7天更换一次，若有潮湿、松动、污染应立即更换•使用专用导管固定装置或无张力固定方法纱布敷料每48小时更换一次•避免导管与皮肤之间产生张力和摩擦出汗较多的患者可缩短更换间隔•固定导管时留有适当松弛度，便于患者活动新置管患者首次24小时内检查穿刺部位，评估是否需要更换•定期检查固定装置完整性•警惕意外脱管风险，特别是躁动患者输液接头消毒流程接头管理最佳实践输液接头是导管系统的薄弱环节，也是病原体侵入的主要途径研究显示，规范的接头消毒可使导管相关感染风险降低30-50%每次连接或断开输液管路时，都必须严格执行使用一次性接头帽消毒规范标准消毒流程•导管不用时加盖一次性无菌接头帽•含消毒剂的接头帽可持续杀菌选择消毒剂使用75%酒精或2%氯己定酒精•每次使用前更换新的接头帽充分摩擦用无菌棉签或消毒帽用力摩擦接头表面减少接头连接频率消毒时间持续摩擦至少15秒充分晾干等待酒精完全挥发（约30秒）后再连接•合理安排输液计划，减少不必要的断开连接无菌连接连接过程中避免触碰接口部位•尽量使用三通连接，避免反复穿刺接头消毒要点摩擦比涂抹更重要用力摩擦产生的机械作用可以去除接头表面的生•输液管路每72-96小时整体更换物膜和微生物，单纯涂抹消毒剂效果有限避免多次使用接头•每个接头仅使用一次•避免在同一接头上反复连接不同的输液装置•发现接头污染或破损立即更换新技术应用含消毒剂的密封接头帽（如含异丙醇的Port Protector）已被证实可显著降低导管相关感染，是预防感染的有效工具第六章导管相关并发症的预防与管理尽管中心静脉导管技术日趋成熟，但导管相关并发症仍是临床面临的重要挑战其中，导管相关血流感染（CLABSI）、导管相关血栓形成（CRT）和机械性并发症是最常见且危害最大的三类问题这些并发症不仅延长住院时间、增加医疗费用，严重时还可能危及患者生命本章将重点介绍这三类并发症的危险因素、预防策略和处理原则，帮助医护人员建立全面的风险管理体系，最大限度降低并发症发生率导管相关血流感染（）CLABSI发生率与危害常见病原体感染途径CLABSI是ICU最常见的医疗相关感染之一，革兰阳性球菌（如凝固酶阴性葡萄球菌、金黄主要通过四种途径

①皮肤定植菌沿导管外壁发生率为

0.5-5例/1000导管日每例CLABSI色葡萄球菌）占50-60%，革兰阴性杆菌占30-侵入；

②输液接头污染导致管腔内感染；

③血导致住院时间延长7-20天，医疗费用增加4-540%，真菌占5-10%耐药菌感染呈上升趋势源性播散；

④输液液体污染万元，病死率达12-25%CLABSI预防策略（集束化干预）CLABSI诊断与处理循证医学证据表明，采用集束化策略可使CLABSI发生率降低65-70%核诊断标准（需同时满足）心措施包括•患者出现发热、寒战等感染症状手卫生操作前后严格执行手卫生规范•血培养阳性最大无菌屏障置管时使用帽子、口罩、无菌手术衣、手套和大单•排除其他感染源氯己定皮肤消毒使用2%氯己定酒精消毒皮肤•临床症状与导管相关最佳穿刺部位避免股静脉，优选锁骨下静脉处理流程每日评估导管必要性不需要时及时拔除采集血培养导管血和外周血同时采集（各2套）日常维护预防措施经验性抗生素治疗立即启动广谱抗生素覆盖革兰阳性和阴性菌•规范更换敷料，保持穿刺点清洁干燥评估拔管指征重症感染、真菌感染、隧道感染、脓毒性血栓等情况需立•严格执行输液接头消毒规范即拔管•输液管路72-96小时更换导管尖端培养拔管后送导管尖端（5cm）进行微生物培养•避免不必要的导管操作根据药敏调整抗生素培养结果回报后针对性用药•使用抗菌涂层导管（高危患者）疗程金黄色葡萄球菌感染至少14天，其他细菌7-14天，真菌14-21天导管相关血栓形成血栓形成的风险因素血栓预防策略导管相关因素合理选择导管尽量选择小直径导管，避免不必要的多腔导管优化穿刺部位左侧锁骨下静脉血栓风险高于右侧，股静脉高于上肢静脉•导管材质（聚氨酯优于硅胶）确保尖端位置导管尖端位于上腔静脉下段，避免位于头臂静脉或右心房•导管直径过粗规范维护操作定期冲管、封管，保持管腔通畅•多腔导管药物预防（高危患者）使用低分子肝素预防血栓•尖端位置不当早血期栓活的动临鼓床励表患现者尽与早处下理床活动•置管时血管损伤患者相关因素•恶性肿瘤症状性血栓表现•既往血栓病史•患侧上肢或颈部肿胀、疼痛•凝血功能异常•浅静脉曲张•感染状态•患侧面部水肿•长期卧床•导管回血不良或输液不畅发生率症状性血栓2-5%，无症状血栓（超声检查）可达30-50%诊断首选彩色多普勒超声，必要时CT静脉造影治疗

1.评估拔管必要性（导管功能、血栓程度）

2.抗凝治疗低分子肝素或华法林，疗程3-6个月

3.溶栓治疗仅用于严重症状性血栓

4.随访超声评估血栓转归机械性并发症气胸血胸导管断裂发生率锁骨下静脉穿刺1-3%，颈原因穿刺损伤锁骨下动脉或肋间原因导管材质老化、外力牵拉、内静脉穿刺

0.5%血管锐器损伤临床表现胸痛、呼吸困难、血氧临床表现胸痛、呼吸困难、休克临床表现输液不畅、外部导管断饱和度下降，查体可见患侧呼吸音征象，X线示胸腔积液影裂可见，内部断裂可无症状减弱预防超声引导识别血管，凝血功预防妥善固定导管，避免牵拉，预防超声引导穿刺，避免过深穿能异常者纠正后再穿刺定期检查导管完整性刺，首选颈内静脉处理少量出血可保守治疗，大量处理立即停止使用，外部断裂可处理小量气胸（20%）可观察，出血需胸腔闭式引流或手术止血修复，内部断裂需介入取出断端中大量气胸需胸腔闭式引流早期识别是关键机械性并发症往往发生在置管即刻或24小时内新置管患者应密切监测生命体征，观察呼吸困难、胸痛等症状，常规行胸部X线检查排除气胸、血胸一旦发现异常，立即停止操作并紧急处理第七章导管拔除与患者安全导管拔除是导管全生命周期管理的最后环节，看似简单却同样需要严格规范不恰当的拔管操作可能导致出血、空气栓塞、导管残留等严重并发症同时，及时拔除不再需要的导管是预防导管相关并发症的重要措施本章将介绍导管拔除的指征判断、规范操作流程、拔管后并发症预防以及患者教育要点，确保拔管过程的安全性和完整性拔管指征与时机导管拔除的适应证拔管时机选择临床应建立每日评估导管必要性的制度，符合以下任一条件应考虑拔管选择合适的拔管时机可降低并发症风险治疗性拔管病情稳定时避免在患者病情不稳定或休克状态下拔管⁹凝血功能正常时血小板≥50×10/L，PT和APTT基本正常•静脉治疗已完成，不再需要中心静脉通路白天拔管便于观察和紧急处理，避免夜间拔管•患者外周静脉条件改善，可改用外周静脉有经验的医护在场确保发生并发症时能及时应对•患者病情稳定，不再需要血流动力学监测拔管前准备•从ICU转出普通病房并发症拔管•评估患者凝血功能和生命体征•准备无菌敷料包、压迫止血物品•发生导管相关血流感染（CLABSI）•向患者解释拔管过程和配合要点•导管功能障碍（堵塞、回血不良，冲管无效）•记录导管留置时间、拔管原因•导管相关血栓形成•若怀疑感染，准备导管尖端培养容器•穿刺部位红肿、化脓、隧道感染•导管意外脱出或移位研究表明导管留置时间与感染风险呈正相关不必要的长期留置会显著•导管破损、断裂增加CLABSI风险因此，及时拔管与规范维护同等重要拔管操作规范向患者解释取平卧位移除敷料缓慢拔管压迫包扎患者教育与安全管理患者及家属的参与是导管安全管理的重要组成部分良好的健康教育可以提高患者依从性，及时发现潜在问题，减少并发症发生教育内容应涵盖导管维护的注意事项、异常情况识别以及及时报告的重要性置管期间患者教育要点异常情况识别与报告日常生活指导教育患者识别以下异常情况并及时报告医护人员•保持穿刺部位清洁干燥，洗澡时避免浸湿敷料感染征象•避免牵拉或扭曲导管•穿刺部位出现红肿、疼痛、热感•活动时注意保护导管，避免剧烈运动•穿刺点有脓性分泌物渗出•穿宽松舒适的衣物，避免压迫导管•发热、寒战等全身感染症状•睡觉时避免压迫有导管的一侧导管问题维护配合事项•导管脱出或移位•配合护士进行敷料更换和导管维护•导管破损或有液体渗漏•不要自行调节输液速度或拔除导管•输液时疼痛或阻力增大•不要自行更换敷料或触摸穿刺部位•导管周围肿胀（提示药物外渗）•发现敷料松动、潮湿、污染立即告知护士血栓征象•患侧肢体肿胀、疼痛•颈部或面部肿胀•浅静脉曲张强调及时报告向患者反复强调，任何不适或异常都应立即报告医护人员，不要等待或自行处理早期发现和处理可以避免严重并发症拔管后伤口护理指导拔管后患者也需要正确的伤口护理知识•24小时内保持敷料清洁干燥，不要弄湿或撕除•24小时后可淋浴，但避免用力擦洗穿刺点•观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液•若出现发热、穿刺点疼痛加重等情况及时就医•5-7天后穿刺点完全愈合第八章护理人员培训与质量控制标准化流程的成功实施依赖于护理团队的专业能力和持续改进系统的培训体系和严格的质量监控是保障导管安全的制度基础通过规范化培训，护理人员能够掌握循证护理实践的核心技能；通过持续的质量监控，及时发现问题并改进流程本章将介绍护理人员培训的内容框架、考核标准以及质量控制的关键指标，为建立高效的导管管理体系提供指导培训内容与频次导管置管与维护技术•无菌操作技术和手卫生规范1•不同类型导管的特点和选择原则•导管冲封管的标准操作流程•敷料更换和导管固定技术•输液接头消毒规范•输液管路的连接和更换感染控制与预防•导管相关血流感染（CLABSI）的预防策略2•集束化干预措施的实施•皮肤消毒剂的正确使用•最大无菌屏障技术•感染征象的早期识别•感染暴发的应急处理并发症管理•机械性并发症的预防和处理3•导管相关血栓的识别和管理•导管堵塞的预防和疏通技术•药物外渗的预防和处理•意外拔管的预防和应急处理•导管相关并发症的报告流程患者教育与沟通4•患者及家属的健康教育技巧•异常情况的识别与报告指导•导管维护的配合要点•心理支持和人文关怀培训形式与频次考核标准与认证新护士岗前培训理论知识考核•理论授课8-12学时•闭卷考试，满分100分•技能操作培训和模拟演练•合格标准≥80分•临床带教至少1个月•涵盖解剖知识、操作流程、并发症管理•考核合格后方可独立操作操作技能考核在职护士继续教育•模拟人或标准化病人操作•每季度专题培训1次•评估操作规范性、无菌技术、沟通能力•每半年操作技能考核1次•合格标准≥85分•每年理论知识考试1次资质认证•参加循证护理新进展学习•初级可在上级护士指导下进行维护情景模拟演练•中级可独立完成导管维护•导管相关感染应急处理演练•高级可指导他人并参与质量改进•意外拔管应急预案演练•空气栓塞抢救演练持续学习鼓励护士参加专业学会培训、阅读最新文献、分享临床经验定期组织疑难病例讨论和经验交流会，促进团队共同进步质量监控指标

1.090%2%5%CLABSI发生率置管成功率机械性并发症率导管堵塞率目标

1.0例/1000导管日这是衡量导管管首次穿刺成功率目标90%（超声引导下）气胸、血胸等严重并发症发生率目标2%导管堵塞发生率目标5%规范的冲封管操理质量的核心指标，也是国际公认的医疗质量成功率低提示操作技术需要改进或人员培训不超声引导技术的应用可显著降低此类并发症作是预防堵塞的关键评价标准足95%100%护理流程合规率培训考核合格率包括手卫生、无菌操作、敷料更换、接头消毒所有从事导管操作的护理人员培训考核合格率等环节的合规率目标95%通过现场观察目标100%未经培训或考核不合格者不得和记录审查评估独立操作质量监控方法持续质量改进（CQI）结构指标监控建立PDCA循环，持续改进导管管理质量•人员资质和培训完成情况Plan（计划）•设备设施配置（超声设备、消毒用品等）•设定质量目标和改进计划•标准操作规程的制定和更新•识别存在的问题和薄弱环节过程指标监控Do（实施）•手卫生依从性现场观察•实施改进措施和新流程•无菌操作规范性检查•加强人员培训和督导•敷料更换频次和记录完整性•接头消毒执行情况Check（检查）•导管必要性每日评估执行率•定期收集和分析质量数据结果指标监控•评估改进措施的效果Act（处理）•CLABSI发生率统计分析•并发症类型和发生率追踪•总结经验，固化有效措施•导管平均留置时间•针对未解决的问题制定新方案•患者满意度调查质量改进工具•根因分析（RCA）深入分析不良事件原因•失效模式与效应分析（FMEA）前瞻性识别风险•鱼骨图系统分析问题的多维原因•质量控制图追踪指标变化趋势结语标准化流程保障中心静脉导ICU管安全高效管理规范操作，减少并发症提升治疗效果与护理质量通过建立和执行标准化操作流程，从置管前科学的导管维护不仅延长导管使用寿命、减评估到拔管后护理的每一个环节都有据可依，少重复置管痛苦，更为重症患者的治疗提供显著降低导管相关血流感染、血栓形成和机可靠保障高质量的护理服务提升患者满意械性并发症的发生率，保障患者安全度，树立专业形象持续优化，推动循证护理实践标准化流程不是一成不变的，而是基于最新循证证据持续改进的动态过程通过质量监控、数据分析、经验总结，不断优化流程，推动护理实践向更高水平发展中心静脉导管管理是一项系统工程，需要多学科团队的协作、严格的制度保障、持续的教育培训和科学的质量控制让我们共同努力，将标准化流程落实到每一个细节，为重症患者的生命安全保驾护航优质护理源于规范操作，患者安全始于每个细节标准化流程是我们对患者最好的承诺，也是专业护理的核心价值所在。