外科护理学（第四版）精华讲义

外科护理学（第四版）精华讲义第一部分绪论与基础理论外科护理学的发展与范畴外科护理学的专业定义外科护理学是研究外科疾病患者护理问题及解决方法的专业学科涵盖术前准备、术中配合、术后,监护及康复指导等全过程护理随着微创技术、器官移植等医学进步外科护理已发展成为高度专,业化、技术化的学科领域外科护士的专业素质要求体液、电解质及酸碱平衡失调护理水钠代谢紊乱钾代谢失调酸碱平衡异常高渗性脱水严密监测尿量、血钠浓度缓慢低钾血症补钾遵循浓度不超、代谢性酸中毒纠正原发病适量补充碳酸氢:,:40mmol/L:,补充葡萄糖溶液避免脑水肿速度不超、尿量原钠5%,20mmol/h30ml/h则低渗性脱水限制水分摄入补充高渗盐水注高钾血症立即停止补钾应用葡萄糖胰岛素代谢性碱中毒补充氯化钾纠正低钾低氯状:,,:,:,意观察神经系统症状溶液促进钾离子转移必要时血液透析态,等渗性脱水快速补充平衡盐溶液纠正血容呼吸性失衡改善通气功能必要时辅助呼吸:,:,量不足支持营养支持病人的护理肠内营养护理要点判断胃肠功能选择营养途径确认消化吸收与肠道完整性优先肠内，必要时肠外首选途径符合生理维护肠黏膜屏障•,,鼻饲管妥善固定每日检查位置•,营养液温度℃滴速由慢到快•38-40,预防误吸抬高床头度定时抽吸胃残•:30-45,余量肠外营养护理要点评估营养状态实施与监测评估体重、摄入与实验室指标规范操作并监测血糖电解质外科患者因创伤、手术、感染等因素常出现负氮平衡合理的营养支持可促进伤口愈合、增强免,疫功能、降低并发症发生率外科休克病人的护理快速评估意识、血压、脉搏、尿量、皮肤温度湿度建立通路两条静脉通道快速补液中心静脉置管监测,,CVP病因处理止血、抗感染、纠正低血容量持续监测生命体征、尿量、血气分析、乳酸水平护理要点低血容量性休克重在快速扩容感染性休克强调早期抗感染与血流动力学支持:,保持呼吸道通畅吸氧保暖但避免过热准确记录出入量密切观察病情变化及时发现并,,,,,发症征象第二部分麻醉与围手术期护理麻醉病人的护理麻醉前评估与准备全面评估患者的身体状况、既往病史、过敏史及心理状态重点关注呼吸系统、心血管系统功能完善术前检查指导,患者禁食禁饮术前小时禁食小时禁饮婴幼儿适:8-12,4-6,当缩短时间心理准备同样重要向患者及家属解释麻醉过程消除恐惧与:,顾虑建立信任关系必要时遵医嘱给予术前镇静药物,,全身麻醉护理椎管内麻醉护理局部麻醉护理术前建立静脉通道协助摆放体位术中监测呼吸、循协助患者取侧卧或坐位穿刺后去枕平卧小时监,,6-8环功能配合气管插管苏醒期防止舌后坠、误吸待测麻醉平面预防全脊髓麻醉观察下肢感觉运动恢复,,,意识恢复、吞咽反射存在后拔管情况预防尿潴留、低血压、头痛等并发症,围手术期病人的护理手术前准备术前准备是手术成功的基础一般准备包括完善各项检查、纠正水电解质紊乱、改善营养状态、训练床上排便、呼吸功能锻炼特殊准备因手术部位而异胃肠道手术需肠道准备泌尿系::,统手术需留置导尿颅脑手术需备皮等,心理护理贯穿始终评估患者心理状态针对性进行健康教育介绍手术方式、麻醉方法、术后可能出现的不适及配合要点缓解焦虑恐惧情绪:,,,术前一天手术室接送核对手术信息备皮清洁灌肠指导禁食禁饮核对患者信息安全交接保暖心理支持,,,,,,123术日晨测生命体征排空膀胱取下活动义齿首饰术前用药,,,术后监护与并发症预防生命体征监测术后每分钟一次至平稳后延长间隔术后常见并发症:15-30,体位管理全麻未醒去枕平卧头偏一侧清醒后取半卧位:,疼痛护理评估疼痛程度合理使用镇痛药物:,引流管护理保持通畅观察引流液性质量:,预防并发症鼓励早期活动深呼吸咳痰预防肺部感染、下肢静脉血栓:,,第三部分外科感染与损伤护理外科感染病人的护理浅表软组织感染手部急性化脓性感染全身化脓性感染特异性感染疖、痈、蜂窝织炎、丹毒等护理甲沟炎、脓性指头炎、化脓性腱鞘败血症、脓毒症休克护理核心血:重点局部制动抬高患肢促进炎症炎等早期抗感染治疗制动手指于培养后立即广谱抗生素积极液体复:,,,,消退未成脓前理疗促吸收已成脓功能位疼痛剧烈、张力高需早期苏监测器官功能寻找并控制感染,,,及时切开引流红线征象提示淋切开减压避免骨髓炎、关节炎等并源严密观察生命体征、意识状态、,巴管炎需卧床休息发症尿量等警惕多器官功能衰竭,,损伤病人的护理创伤护理原则创伤是机体遭受外力作用导致的组织损伤护理重点包括:止血指压、加压包扎、止血带记录时间每小时放松:,1-

1.5一次包扎清洁伤口无菌敷料覆盖妥善固定:,,固定骨折、关节损伤需夹板或石膏固定:转运保持呼吸道通畅平稳搬运:,开放性创伤需预防破伤风按医嘱注射破伤风抗毒素或免疫球,蛋白烧伤护理蛇咬伤护理面积评估新九分法、手掌法早期处理结扎伤口近心端局部冷敷扩大切开排毒::,,深度判断度红斑度水疱度焦痂抗蛇毒血清皮试后静脉滴注备好抢救药品:I,II,III:,急救措施脱离热源冷疗分钟保护创面补液抗休克全身治疗补液碱化尿液保护肾功能:,15-30,,:,,创面护理暴露或包扎疗法保持清洁预防感染:,,第四部分器官移植与肿瘤病人护理器官移植病人的护理肾移植护理重点术后密切监测尿量、肾功能指标保持引流管通畅预防急性排斥反应观,:察发热、移植肾区疼痛、尿量减少等征象免疫抑制剂需按时服用监测,血药浓度与不良反应肝移植护理重点术后重症监护维持循环呼吸稳定监测肝功能、凝血功能观察腹腔引流,,液性质预防感染、出血、血管并发症免疫抑制治疗同时注意肝肾功能保护断肢再植护理肿瘤病人的护理恶性肿瘤护理评估全面评估肿瘤分期、治疗方案、身体状况、心理状态、社会支持系统关注疼痛、营养不良、恶病质等问题定期评估治疗效果与不良反应及时调整护理计划,手术治疗护理术前加强营养支持改善全身状况术后监测生命体征观察切口、引流预防并发症功能锻炼促进康复心理支,,,,持贯穿全程放化疗护理化疗预防骨髓抑制、消化道反应保护血管处理药物外渗放疗皮肤护理减轻局部反应观察放射性损伤征象:,,:,,支持治疗缓解不适症状姑息护理晚期患者以症状控制、舒适护理为主疼痛管理遵循三阶梯原则心理支持、灵性关怀帮助患者有尊严地WHO,走完人生旅程临终关怀体现人文关怀,第五部分重点系统疾病护理各系统疾病护理是外科护理的主体内容从颅脑到骨骼从胸腔到腹腔每个系统都有其独特的生理特点与护理要求系统掌握各专科护理知识是胜任,,,临床工作的关键颅脑疾病护理颅内压增高护理颅内压增高是颅脑疾病的共同病理过程表现为头痛、呕吐、,视乳头水肿三主征护理措施:体位抬高床头度保持头颈部中立位•:15-30,减少刺激保持安静避免用力咳嗽、便秘•:,降颅压遵医嘱使用脱水剂监测尿量电解质•:,监测生命体征、瞳孔、意识变化警惕脑疝•:,颅脑损伤护理颅内肿瘤护理观察要点意识障碍程度评分、瞳孔变化、肢体活动、生命体征术前准备控制颅内压改善神经功能心理疏导:GCS:,,昏迷护理保持呼吸道通畅防止窒息误吸翻身拍背预防压疮肺炎口腔眼部护理留置术后监护严密观察意识瞳孔预防脑水肿、颅内出血、脑脊液漏:,;,;;:,导尿观察尿量,并发症预防保持引流通畅预防感染功能锻炼促进康复:,;,躁动处理查找原因疼痛、缺氧、颅压高适当约束保护遵医嘱镇静:,,颈部及乳房疾病护理甲状腺疾病护理甲状腺手术术后特殊护理饮食指导:体位:半卧位,颈部垫枕,避免过度屈伸术后6小时可进温凉流食,避免过热食物刺激伤口逐渐过渡到半流质、观察出血注意伤口敷料渗血颈部肿胀呼吸困难软食高蛋白高维生素饮食促进伤口愈合:,,喉返神经损伤询问声音嘶哑、饮水呛咳:甲状旁腺损伤监测血钙观察手足抽搐、面部麻木:,甲状腺危象高热、心动过速、烦躁立即报告抢救:,乳房疾病护理急性乳腺炎乳腺癌护理多见于哺乳期早期促进乳汁排空局部热术后患肢制动于功能位观察皮瓣血运引,,敷理疗已成脓切开引流指导正确哺乳姿流护理预防皮下积液早期功能锻炼预防,,势保持乳头清洁预防乳汁淤积上肢淋巴水肿心理支持协助适应身体形,,,象改变呼吸系统疾病护理脓胸护理急性脓胸全身抗感染治疗胸腔穿刺抽脓或闭式引流,保持引流通畅观察引流液性质量每日记录慢性脓,,胸可能需手术清除脓腔术后加强呼吸功能锻炼,肺癌护理胸腔引流与监护初步评估紧急处理术后鼓励深呼吸、有效咳痰预防肺不张、肺部感染,胸腔引流护理观察呼吸困难、皮下气肿化疗放疗,护理缓解不良反应晚期对症支持疼痛管理心理疏,,,导胸部损伤可致呼吸循环功能障碍危及生命开放性气胸需立即封闭伤口张力性气胸紧急排气减压血胸,,,积极抗休克食管癌护理食管癌手术创伤大术后护理至关重要禁食期间静脉营养支持待肠功能恢复、吻合口愈合良好后逐渐经口进食体位半卧位或抬高床头减轻吻合口张力预防反,,:,,流误吸引流管护理保持胃管、胸腔引流管通畅观察引流液警惕吻合口瘘呼吸道管理鼓励咳痰雾化吸入预防肺部并发症:,,:,,急腹症与腹外疝护理0102急腹症护理原则急性腹膜炎护理禁食禁饮胃肠减压静脉输液维持水电解质平衡禁半卧位利于引流减轻中毒症状胃肠减压减轻腹胀,,,,用止痛剂以免掩盖病情除非明确诊断严密观察腹抗感染治疗维持内环境稳定手术后继续胃肠减压,,痛性质部位、腹部体征、生命体征及时发现病情变至肠功能恢复预防腹腔感染、肠瘘、肠粘连等并发,,化症03腹部损伤护理闭合性损伤观察腹痛腹胀、腹膜刺激征监测血压脉搏尿量警惕内出血休克开放性损伤无菌敷料包扎不,,,可还纳脱出脏器禁食补液积极抗休克手术探查处理,,腹外疝护理嵌顿疝急救非手术治疗婴幼儿疝可暂观察使用疝托禁用绞窄前可尝试手法复位禁用暴力:,:于嵌顿疝绞窄疝禁忌复位立即手术:,手术治疗择期手术行疝修补或疝囊高位结扎:观察要点腹痛加剧、包块增大压痛、全身中毒:术后护理平卧位屈髋屈膝减轻张力观察切口症状提示绞窄需紧急处理:,;,,预防阴囊血肿避免用力咳嗽、便秘个月内避;;3免重体力劳动胃肠道疾病护理胃十二指肠溃疡护理急性期卧床休息,规律进食,避免刺激性食物遵医嘱服用抑酸药、胃黏膜保护剂、根除幽门螺杆菌治疗观察有无出血征象:呕血、黑便、头晕乏力穿孔时突发剧烈腹痛,腹肌紧张,需急诊手术胃癌护理术前纠正贫血营养不良,术后禁食期间肠外营养胃管引流期间观察引流液,保持通畅待肠功能恢复后拔除胃管,少量多餐逐渐进食倾倒综合征预防:少食多餐,减少糖类,进食后平卧肠道疾病护理重点肠梗阻阑尾炎结直肠癌肝胆胰疾病护理肝脏疾病护理肝性脑病护理肝脏是人体最大的实质性器官功能复杂肝脏疾病护理需关注凝血功能、蛋白合成、解毒代谢,等多方面问题去除诱因减少肠道氨吸收乳果糖口服、灌肠,,肝癌护理:术后监测肝功能、凝血功能,观察腹腔引流,预防出血、胆瘘TACE介入治疗后卧床休降低血氨精氨酸、门冬氨酸昏迷护理,预防息穿刺点压迫止血观察穿刺侧肢体血运晚期患者腹水护理、疼痛管理、营养支持并发症,,肝硬化护理预防诱发肝性脑病因素感染、出血、高蛋白饮食腹水利尿治疗门脉高压出血急救:,,,营养支持但限制蛋白质摄入胆道疾病护理胆囊炎、胆石症患者低脂饮食避免暴饮暴食急性发作期禁食、抗感染、解痉止痛手术后管引流护理妥善固定保持通畅观察胆汁颜色量夹管试,T:,,,验后拔管胆总管探查术后观察有无胆汁性腹膜炎、胆道出血胰腺疾病护理急性胰腺炎禁食禁饮、胃肠减压抑制胰腺分泌补液维持循环镇痛禁用吗啡预防休克、腹膜炎等并发症重症胰腺炎需监护器官功能支持营养,,,,ICU,,支持胰腺癌术后引流管多护理复杂需严密观察各引流管情况预防胰瘘、出血、感染,,,泌尿及男性生殖系统疾病护理泌尿系统结石多饮水增加尿量每日适当运动促进结石排出观察尿液颜色记录排石情况,2000-3000ml,体外冲击波碎石或手术取石后预防感染大量饮水冲洗尿路观察血尿、排石,,,泌尿系统感染多饮水勤排尿保持会阴清洁遵医嘱使用抗生素疗程足够观察尿频尿急尿痛症状改善情况,,反复感染需查找诱因去除尿路梗阻等因素,膀胱癌术后持续膀胱冲洗保持引流通畅观察冲洗液颜色膀胱灌注化疗排空膀胱后注入药物保留,,:,小时期间变换体位指导患者定期复查膀胱镜1-2,前列腺疾病前列腺增生避免憋尿、久坐戒烟酒防止便秘手术后膀胱持续冲洗观察出血预防尿失禁:,,,,前列腺癌内分泌治疗观察疗效与副作用根治术后尿失禁护理:,留置导尿管护理固定妥当保持密闭引流系统每日会阴护理观察尿液性状记录尿量预防尿:,,,,路感染、导尿管堵塞、膀胱痉挛等并发症长期留置需定期更换导尿管骨与关节疾病护理骨折护理原则骨折急救遵循三先三后先抢救生命后处理骨折先止血包扎:,后固定先固定后搬运,复位固定后护理观察患肢血运神经功能征疼痛、苍白、:5P:无脉、感觉异常、麻痹石膏或夹板松紧适宜抬高患肢消肿,,,预防压疮、骨筋膜室综合征牵引护理保持有效牵引妥善固定观察牵引部位皮肤预防牵:,,,引针孔感染、神经血管损伤早期周后期骨折愈合1-2患肢肌肉舒缩活动关节主动活动加强肌力训练恢复关节功能,,123中期周后2增加活动强度和范围部分负重,关节炎护理骨肿瘤护理急性期休息减轻关节负荷理疗消炎镇痛慢性期功能锻炼保持关节活动度延缓关节退良性肿瘤手术切除术后功能锻炼恶性肿瘤综合治疗截肢术后心理护理假肢使用指导,,,,,,,变类风湿关节炎长期用药监测不良反应指导生活调适化疗放疗不良反应护理疼痛管理营养支持,,,第六部分临床护理技能与案例分析理论指导实践技能体现能力本部分聚焦外科临床常用护理技术包括引流管理、腔镜,,手术配合、伤口护理等核心技能并通过典型案例培养临床思维提升综合护理能力,,外科常见引流护理胸腔闭式引流护理脑室引流护理腹腔引流护理管引流护理T妥善固定引流管保持密闭引流瓶维持引流装置无菌调节引流高度控妥善固定防止脱落、扭曲保持引胆道手术后常用妥善固定于腹壁,,,,,低于胸腔观察水封制引流速度通常高于侧脑室流通畅观察引流液颜色、性质、量保持通畅引流至膝关节水平观察60-100cm10-,瓶水柱波动正常随呼吸波动观察引流液颜色、性质、血性引流液持续增多警惕腹腔内出胆汁颜色、量正常2-15cm200-500ml/引流液性质、颜色、量鼓量准确记录监测颅内压预防引血胆汁样警惕胆瘘粪样警惕肠瘘日金黄色或深绿色术后周4cm,,,,,,,1-2励深呼吸咳嗽促进肺复张预防引流过快致颅内压骤降、脑室塌陷脓性提示感染负压引流保持有效夹管试验观察有无腹痛、发热、黄,,流管脱落、扭曲、阻塞拔管指征严格无菌操作更换引流袋预防颅内负压定期挤压引流管遵医嘱拔管疸无异常可拔管拔管前训练进,:,,,,:肺复张良好引流液感染观察患者意识、瞳孔、生命注意观察拔管后有无腹痛、发热等餐后夹管小时逐渐延长时间,50ml/24h,1-2,无气体逸出体征及时发现颅内压变化异常拔管后继续观察预防胆瘘、胆道感,,染腔镜手术护理腹腔镜手术配合要点腔镜手术具有创伤小、恢复快的优势但对护理配合要求高,术前准备检查腔镜设备功能准备专用器械消毒完善协助:,,患者取适当体位建立气腹通路,术中配合维持气腹压力监测生命体征警惕:12-14mmHg,,气腹并发症皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症及时传递器械保持镜头清晰配合止血、切除、缝合等操作,,术后护理去枕平卧小时观察穿刺孔渗血鼓励早期下床活:6,动促进残余气体吸收减轻肩背部胀痛,,腔镜手术特殊注意事项建立气腹时警惕气体误入血管体位摆放避免神经血管压迫长时间气腹可致通气功能改变需调整呼吸机参数术中转开腹需迅速配合术后观察有否内出:;;,;;血、脏器损伤等并发症征象换药与伤口护理技术准备阶段清洁消毒核对信息备齐无菌由伤口中心向外清洁,物品消毒无菌换药原则严格无菌操作一人一套一用一灭菌•,清洁伤口与污染伤口分开换药•换药器械不可跨越无菌区•消毒从伤口中心向外周范围超出敷料•,5cm敷料覆盖超出伤口边缘妥善固定•3-5cm,揭除旧敷料覆盖新敷料小心取下并观察伤口敷料覆盖并妥善固定换药是外科基本技能正确的换药技术可促进伤口愈合预防感染,,复杂伤口护理感染伤口窦道伤口慢性难愈伤口充分引流清除坏死组织生理盐水冲洗湿敷促进引流探查窦道走向深度彻底引流窦道内置引流条每日更纠正营养不良、贫血改善局部血运清创去除坏死组,,,,,,选择合适抗菌敷料监测感染指标观察全身中毒症状换逐渐缩短使用负压吸引促进愈合必要时手术切织湿性愈合环境应用生长因子、负压引流等先进技,,,肉芽生长良好后可缝合或植皮开窦道敞开引流术糖尿病足等特殊伤口需血糖控制、减压等综合措施,典型病例分析与护理思路案例急性阑尾炎并发穿孔性腹膜炎患者护理:患者男性岁转移性右下腹痛小时加重伴发热小时入院查体℃腹肌紧张全腹压痛反跳痛以右下腹为著肠鸣音减弱×中性粒细胞,,35,12,6:T

39.2,,,,WBC1810⁹/L,90%诊断急性阑尾炎并发穿孔性腹膜炎急诊手术行阑尾切除腹腔引流术:+护理评估护理措施疼痛持续性全腹痛评分分术前禁食禁饮、胃肠减压、补液抗感染、术前准备、心理疏导•:,VAS8:感染高热白细胞升高腹膜炎体征•:,,术后半卧位利于引流持续胃肠减压至肠功能恢复观察生命体征、腹部体征腹腔引流:;;;体液不足禁食小时发热丢失水分•:12,管护理抗感染治疗营养支持疼痛管理预防并发症;;;;焦虑担心手术及预后•:健康教育术后活动指导、饮食指导、复查随访:护理诊断急性疼痛与腹膜炎症刺激有关

1.:体温过高与感染有关

2.:体液不足与禁食、发热有关

3.:有感染加重的危险与腹腔污染有关

4.:焦虑与疾病及手术相关知识缺乏有关

5.:护理思考此案例体现外科急腹症护理的综合性护士需具备快速评估能力准确识别病情严重程度及时配合完成急诊手术术后护理重点在于感染控制、引流管理、并发症预防通:,,过系统的护理评估诊断措施评价流程培养临床思维能力提升护理质量---,,总结与展望终身学习1专科技能2临床思维3人文关怀4理论基础5外科护理学知识体系庞大技能要求精湛从基础理论到专科护理从围手术期管理到各系统疾病护理每个环节都关乎患者生命安全与康复质量作为外科护士我,,,,们需要构建扎实的理论基础掌握熟练的操作技能培养敏锐的观察力和快速应变能力更要葆有深厚的人文关怀精神,,,未来护理发展趋势呈现专科化、精准化、智能化特点微创技术、机器人手术、精准医疗等新技术对护理提出更高要求加速康复外科、舒适护理、循证;ERAS护理等理念不断更新护理模式人工智能、大数据等新兴技术为护理赋能我们要紧跟时代步伐持续学习勇于创新在护理实践中不断成长;,,,致敬医者仁心践行护理使命让我们以精湛的技术、温暖的关怀守护每一位患者的健康在平凡的岗位上书写不平凡的人生篇章,,,!。