手足口病的并发症及处理

手足口病的并发症及处理第一章手足口病概述与流行病学手足口病是什么手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病主要影,响岁以下儿童群体该病具有明显的季节性和传染5性特点典型症状表现发热多为中低度发热部分可达℃以上•:,39皮疹手掌、足底、口腔黏膜及臀部出现斑丘疹或•:疱疹口腔溃疡影响进食患儿常表现烦躁不安•:,主要传播途径病原学与主要病毒株肠道病毒71型EV71柯萨奇病毒A16型CV-A16其他肠道病毒最危险的病毒株易引起神经系统并发症是最常见的病原体多数引起轻症感染预后良包括柯萨奇病毒组其他型别及埃可病毒等,,,,A,导致重症和死亡的主要病原体目前已有针好症状相对温和极少出现严重并发症也可引起手足口病临床表现多样,,对性疫苗可预防流行病学数据亮点我国手足口病发病率呈现显著上升趋势从年,2010的万攀升至年的万增长

37.01/

102018205.06/10,超过倍5年上海首次报道手足口病病例以来近年来全1981,国多地频繁暴发疫情夏秋季节为高发期特别是,月份病例数达到峰值5-7传播特点与易感人群传染源构成高危人群特征患者及隐性感染者均可传播病毒隐性感染者虽无明显症状但同样具有传染性这增加了防控难岁以下儿童发病率最高占总病例的,,3,85%-95%度病毒在患者发病前数天至症状消失后数周均可从咽部和粪便中检出岁以下儿童普遍易感年龄越小发生重症的风5,,传播途径多样险越高粪口传播接触被污染的食物、水源或物品•-:呼吸道飞沫咳嗽、打喷嚏时传播•:直接接触接触患者皮疹疱疹液•:间接接触共用毛巾、玩具、餐具等物品•:第二章手足口病的主要并发症并发症概览轻症自愈神经系统受累心肺功能衰竭绝大多数手足口病患儿约表现为轻症在周内自行康复但约的病例可能发展为重症出现危及生命的并发症重症病例主要集中在感染的患98%,1-22%,EV71儿中无菌性脑膜炎典型临床表现诊断要点无菌性脑膜炎是手足口病最常见的神经系统并发症多数预后良好患儿脑脊液检查是确诊的关键典型表现为,,:主要表现为:白细胞计数增高多为•50-500×10⁶/L持续发热体温常在℃以上以淋巴细胞为主•,

38.5•剧烈头痛婴幼儿表现为烦躁哭闹蛋白轻度升高或正常•,•颈项强直前囟饱满或隆起糖和氯化物正常•,•频繁呕吐呈喷射状细菌培养阴性•,•精神状态改变嗜睡或烦躁不安•,脑干脑炎的临床特征肌阵挛与运动障碍共济失调反复出现肢体肌阵挛或抽搐样动作尤其在受到刺激时加重可表现运动协调功能障碍表现为步态不稳、动作不协调年龄较大的患儿,,为频繁惊跳、肢体不自主抖动严重时影响正常活动可出现明显的共济失调步态无法完成精细动作,,眼球震颤颅神经麻痹眼球出现快速、不自主的节律性往返运动这是脑干功能受损的重要可出现面神经麻痹口角歪斜、流涎、吞咽困难、构音障碍等症状体征需要神经科专科评估严重者可能影响呼吸功能,急性弛缓性麻痹临床特点急性弛缓性麻痹AFP是手足口病罕见但严重的神经系统并发症,类似脊髓灰质炎的表现主要症状:•突然出现的肢体弛缓性肌无力或瘫痪•肌张力明显降低•腱反射减弱或消失•无感觉障碍或仅轻度感觉异常•多为单侧或不对称分布鉴别诊断心肺功能衰竭与肺水肿最凶险的并发症典型表现心肺功能衰竭是手足口病患儿死亡的主要原因病情进展迅速往往在数心动过速心率常超过次分,,:160-180/小时内恶化呼吸急促呼吸频率明显增快出现呼吸困难:,粉红色泡沫痰肺水肿的特征性表现:发病机制与中枢神经系统损伤后交感神经过度兴奋有关导致外周血管收,发绀口唇、甲床青紫:缩、肺血管通透性增加肺部湿啰音双肺可闻及大量湿啰音:血压异常初期血压升高后期可能下降死亡率高达即使积极抢救仍有部分患儿无法挽回:,50%-70%,,四肢湿冷末梢循环不良:自主神经功能失调表现体温调节障碍异常出汗出现不明原因的体温波动可能表现为高热难退或体温过低这提全身或局部大汗淋漓尤其是四肢和前额冒冷汗出汗模式异常与,,,示下丘脑体温调节中枢受损环境温度不符常常是病情恶化的早期信号,皮肤花纹心率异常四肢皮肤出现网状或大理石样花纹提示末梢循环障碍和血管舒缩心率显著增快常超过次分与体温升高程度不成比例持,,140-160/,功能紊乱是交感神经过度兴奋的表现续性心动过速预示病情严重,血压波动呼吸异常血压升高特别是收缩压明显增高这是交感神经过度激活的结果呼吸频率增快或节律不规则早期可能仅表现为轻微的呼吸急促但,,,,往往预示即将发生心肺功能衰竭应高度重视及时监测血氧饱和度,第三章手足口病并发症的临床处理早期识别重症的关键指标持续高热神经系统异常呼吸循环改变体温≥

38.5℃持续超过3天,常规退热措施效频繁肌阵挛或肢体抖动、嗜睡或精神萎靡、呼吸增快安静状态下40-50次/分、心率果不佳高热时间越长发生重症的风险越烦躁不安、易惊、频繁呕吐尤其是喷射性过速次分、出冷汗、四肢凉,140-160/高呕吐实验室异常年龄因素白细胞计数明显升高、血糖升高、脑脊液岁以下儿童尤其是感染病例发生重症风险明显增高需要更加15×10⁹/L

8.3mmol/L3,EV71,,白细胞增多密切的监测支持治疗为主退热与止痛体温超过℃时可使用对乙酰氨基酚或布洛芬退热

38.5避免使用阿司匹林以防引起综合征物理降温配,Reye合药物退热效果更好口腔护理漱口并缓解口腔疼痛补液防脱水鼓励患儿多饮水口腔疼痛影响进食时可予静脉补液注,意维持水电解质平衡避免脱水或电解质紊乱,口腔护理餐后使用生理盐水或淡盐水漱口保持口腔清洁提供温,凉、软质、易消化的食物避免酸辣、过烫等刺激性食,皮肤护理退热补液物可适当使用口腔溃疡贴或喷雾缓解疼痛保持清洁干燥避免抓挠控制发热并防止脱水皮肤护理重症病例的特殊处理神经系统并发症处理心肺功能衰竭处理呼吸支持糖皮质激素应用需神经科会诊评估脑水肿患立即转入监护建立静脉通根据病情给予鼻导管或面罩吸对脑干脑炎、肺水肿等重症病ICU,者使用甘露醇或甘油果糖降颅道使用多巴胺、多巴酚丁胺氧,维持血氧饱和度≥93%呼吸例,短期使用糖皮质激素可能有压甘露醇每等正性肌力药物改善心功能衰竭者及时行气管插管机械通益甲基强的松龙,20%

0.5-

1.0g/kg,4-1-2mg/kg/小时一次频繁抽搐者使用地严格限制液体入量避免加重肺气可能需要使用高频振荡通天疗程天但需权衡利弊8,,3-5,西泮或苯巴比妥控制密切监水肿米力农可降低肺动脉压气或体外膜肺氧合等高避免滥用导致免疫抑制和继发,ECMO测意识状态、瞳孔变化及生命改善右心功能级生命支持技术感染体征免疫球蛋白应用IVIG适应证与用法使用注意事项重症手足口病患儿特别是出现神经系统并发症或病情进展迅速者可考虑并非所有重症患儿都需要使用应根据病情严重程度、进展速度等综,,IVIG,静脉注射免疫球蛋白治疗合判断避免在轻症患儿中滥用IVIG推荐剂量单次或分天静脉滴注应在病程早期发病后天输注速度应缓慢密切观察过敏反应可能出现的不良反应包括发热、皮:1-2g/kg,23-5,内使用效果较好疹、头痛等严重者可能出现过敏性休克,,作用机制价格昂贵且存在血源性传播疾病的理论风险使用前应充分评估利IVIG,弊与家属做好沟通,中和病毒减少病毒血症•,调节免疫反应减轻炎症损伤•,提供被动免疫保护•实验室及影像学辅助诊断血常规检查炎症指标心肌酶谱监测白细胞计数、中性粒细胞比例等指标白细反应蛋白、降钙素原升高提示细菌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢C CRPPCT CK-MB胞明显升高提示病情较重或合并细菌感染血小感染可能重症病例常伴有明显的炎症反应酶等升高提示心肌损伤有助于评估心肌LDH板减少可能提示严重感染或受累程度DIC脑脊液检查影像学检查怀疑神经系统受累时应行腰椎穿刺检查白细胞增多、蛋白升高提示中枢头颅对显示脑干、脊髓病变优于是诊断脑干脑炎的重要手段胸部MRI CT,神经系统感染病毒核酸检测可明确病原线或评估肺部情况发现肺水肿、肺炎等X CT,误区警示❌过度依赖实验室指标❌输液过快过多❌延误转诊时机不能单纯根据某一项检查结果判断病情大量快速输液可能加重心脏负担诱发或加基层医疗机构发现重症倾向时应及时转诊,,临床表现、体征变化才是最重要的评估依重肺水肿、心力衰竭重症病例应严格控至有救治能力的上级医院转运途中注意据有些重症患儿早期实验室检查可能正制液体入量防止液体超负荷保持呼吸道通畅持续吸氧密切监护,,,常❌抗生素滥用❌忽视家长教育手足口病为病毒感染无需常规使用抗生,素仅在明确合并细菌感染时才使用抗生素治疗滥用抗生素增加耐药风险并发症康复与后遗症管理神经功能康复部分重症患儿可能遗留不同程度的神经功能障碍包括,肢体无力、共济失调、吞咽困难、语言障碍等康复治疗应尽早开始包括物理治疗、作业治疗、言语治疗,等心理支持长期住院及疾病本身可能对患儿心理造成影响部分患儿可能出现焦虑、恐惧、退缩等心理问题家长也可能承受巨大心理压力需要心理咨询和支持,长期随访预防重于治疗疫苗接种EV71疫苗基本信息疫苗效果疫苗是我国自主研发的创新疫苗于年获批上市是目前唯一获临床研究显示疫苗对相关手足口病的保护效力达以上EV71,2016,,EV71EV7190%批的手足口病疫苗该疫苗针对型肠道病毒可有效预防感染EV71,EV71可显著降低感染导致的重症和死亡病例接种后可产生持久的免EV71引起的手足口病疫保护保护期至少年,2-3接种建议推荐人群月龄至岁儿童:65接种程序共剂次间隔个月:2,1最佳时机月龄完成接种在手足口病高发季节前完成:6-12,越早接种保护效果越好岁前是手足口病重症高发年龄应尽早完成全,1,程免疫日常预防措施勤洗手保持环境清洁避免密切接触增强抵抗力饭前便后、外出回家后用肥皂或洗居室保持清洁通风每天开窗换气疾病流行期间避免带儿童到人群密,2-,手液认真洗手教会儿童正确的七次定期清洁消毒儿童玩具、餐集、空气流通差的公共场所不与3步洗手法每次洗手至少秒具、家具表面等患病儿童密切接触或共用物品,20家庭护理要点口腔护理及时就医口腔溃疡疼痛时可用淡盐水漱口提供温凉、软质食物,,避免过烫、辛辣、酸性食物刺激溃疡可以用吸管喝水减少疼痛保持口腔清洁防止继发感染,观察病情变化密切观察体温、精神状态、食欲、皮疹变化等特别注意有无频繁呕吐、肢体抖动、呼吸急促、精神萎靡等重症表现记录病情变化及时向医生反馈,居家隔离观察病情居家隔离患儿应在家休息至少隔离至症状消失后周避免与其他,1儿童接触防止交叉感染患儿使用的物品应单独放置并及,时消毒及时就医口腔护理学校及托幼机构防控严格晨午检环境消毒每日对儿童进行健康检查观察手、足、口腔等部位有无皮疹测量体定期对教室、寝室、厕所等公共区域进行消毒玩具、教具、桌椅、门,温询问身体状况发现可疑症状及时隔离并通知家长就医把手等高频接触物品每日消毒使用含氯消毒剂或紫外线消毒,健康教育疫情报告通过主题活动、家长会等形式开展健康教育教会儿童正确洗手、咳嗽礼仪等良好卫生习惯向家长宣传手足口病防控知识典型病例分享病例摘要患儿男岁个月因发热天手足皮疹天入院入院时体温℃精神萎靡手足可见散在疱疹口腔黏膜多发溃疡入院后第天出现频繁肌阵,,32,3,

239.2,,,2挛、嗜睡心率增快至次分呼吸急促,170/,诊断与治疗治疗经过与预后诊断为手足口病感染、脑干脑炎、心肺功能不全立即转入经过积极治疗患儿病情逐渐稳定第天体温恢复正常肌阵挛明显减EV71PICU,,5,予以少第天成功撤离呼吸机第天转出:710PICU甘露醇降颅压住院周后康复出院遗留轻度共济失调经过个月康复训练神经系统症•3,3,静脉注射免疫球蛋白状明显改善目前可正常生活•2g/kg,甲基强的松龙抗炎•米力农改善心肺功能•机械通气呼吸支持•结语科学防控守护儿童健康:,早识别早治疗重预防掌握重症早期预警指标及时发现病情变化重症病例需要积极综合治疗多学科协作救接种疫苗可有效预防最危险的病毒型,,EV71持续高热、神经系统症状、心率呼吸异常都治规范使用各种治疗手段动态评估病情别培养良好卫生习惯、加强环境消毒、避,,是危险信号需要立即就医及时调整方案早期干预可以显著改善预免交叉感染预防措施的落实比治疗更重,后要。